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1、落实院感十大核心制度的要求落实院感十大核心制度的要求2019年6月一、强化核心制度的意义二、十大核心制度的要求重点一、强化核心制度的意义背景：案例1：2019年4月，南方医科大学顺德医院发生一起医院感染暴发事件，导致多名新生儿死亡。 现已查明，该事件是一起由肠道病毒（埃可病毒11型）引起的医院感染暴发事件，共导致19例感染，其中5例死亡。案例2：2019年4-5月，江苏省东台市人民医院发生一起血液净化中心血液透析患者感染丙肝事件，事件共导致69例患者感染丙肝。 现已查明，该事件是一起因感染预防与控制工作制度落实不到位等引起的严重院内感染事件。一、强化核心制度的意义2019年5月18日国家卫生健
2、康委办公厅下发：国卫办医函2019480号文件，文件要求1、进一步提高对感控工作重要性的认识2、强化责任意识，落实感控制度要求3、突出工作重点，做好重点科室感控工作4、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险一、强化核心制度的意义5、开展全员培训，全面提升感控能力水平6、增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作6、增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作7、加强监督管理，督促各项要求有效落实二、十大核心制度的要求重点（一）、感控分级管理制度1、涵义。是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。 感控分级管理组织体系的各层级主
3、体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。二、十大核心制度的要求重点2、感控分级管理制度基本要求（1）按规定建立感控组织体系（2）明确感控组织体系的管理层级与责任主体（3）明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责（4）教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念（5）规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施二、十大核心制度的要求重点（二）感控监测及报告管理制度1、涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。二、十大核心制度
4、的要求重点2、感控监测及报告管理制度基本要求（1）制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定（2）为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障二、十大核心制度的要求重点（3）加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进行持续质量改进及效果评价（4）完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制二、十大核心制度的要求重点（三）感控标准预防措施执行管理制度1、涵义。是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施的规范性要求。二、十大核心制度的要求重点2、基本内容。标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注
5、射等措施。医疗机构应当加强资源配置与经费投入，以保障感控标准预防措施的落实；不得以控制成本和支出为由，挤占、削减费用，影响标准预防措施的落实二、十大核心制度的要求重点1）手卫生。（1）涵义。是医疗机构及医务人员依据标准预防的规定和诊疗活动的需要，合理配置手卫生设施、持续推动和优化手卫生实践的规范性要求。二、十大核心制度的要求重点（2）基本要求。根据医务人员手卫生规范等标准和规范的要求，制订符合本机构实际的手卫生制度，全面推动手卫生的实施。二、十大核心制度的要求重点指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等工作；定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育和培训，并对培训效果进行考
6、核。临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查与监督管理。二、十大核心制度的要求重点根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为其配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施，包括但不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。重点部门、区域和部位应当配备非手触式水龙头。二、十大核心制度的要求重点建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制，不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。二、十大核心制度的要求重点2）隔离。（1）涵义。是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现或者可能出现的感染传播风险，依法、规范地设立有效屏障的规范性要求。二
7、、十大核心制度的要求重点隔离对象分为两类：一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其按照感染源进行隔离；另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行保护性隔离。隔离屏障包括物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空间分隔为基本手段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。二、十大核心制度的要求重点（2）基本要求。根据感染性疾病的传播途径及特点，制订并实施本机构的隔离措施管理规定。二、十大核心制度的要求重点对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式；对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用品；隔离患者所用诊疗物品应当专人专用（听诊器
8、、血压计、体温计等）。二、十大核心制度的要求重点在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理，指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。对隔离措施执行情况进行督查、反馈，并加以持续质量改进。二、十大核心制度的要求重点3）环境清洁消毒。（1）涵义。是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环境和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关感染的发生和传播的规范性要求。二、十大核心制度的要求重点（2）基本要求。确定实施环境物表清洁消毒的主体部门及监管部
9、门，明确各部门及相关岗位人员的职责。确定不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规范、标准操作流程和监督检查的规定，并开展相关培训。规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测。二、十大核心制度的要求重点制订并严格执行感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒规定与床单元终末处置流程。明确对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风管理和进行监管的主体部门及其职责，制订并执行操作规程及监测程序。二、十大核心制度的要求重点4）诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌。（1）涵义。是医疗机构对临床使用的诊疗器械和物品正确地实施清洁消毒和/或灭菌处置的规范性要求。二、十大核心制度的要求重点（2）基本要求
10、。根据所使用可复用诊疗器械/物品的感染风险分级，选择适宜的消毒灭菌再处理方式，包括但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等；相关操作人员应当做好职业防护。二、十大核心制度的要求重点在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗。但针对被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒。建立针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。二、十大核心制度的要求重点诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品符合使用管理规定，在有效期内使用且不得重复使用。医疗机构使
11、用的消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定，按照批准使用的范围、方法和注意事项使用。二、十大核心制度的要求重点器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范的规定，做好过程和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。医疗机构对经清洗消毒灭菌的器械/物品应当采取集中供应的管理方式。二、十大核心制度的要求重点5）安全注射。（1）涵义。是医疗机构及医务人员在诊疗活动中，为有效防范因注射导致的感染风险所采取的，对接受注射者无害、使实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险，以及注射后医疗废物不对环境和他人造成危害的临床注射活动的规范性要求。二、十大核心制度的要求重点（2）基本要求。制订并
12、实施安全注射技术规范和操作流程；明确负责安全注射管理的责任部门和感控部门或人员的监督指导责任；加强对医务人员的安全注射相关知识与技能培训；严格实施无菌技术操作。二、十大核心制度的要求重点诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。二、十大核心制度的要求重点加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。提供数量充足、符合规范的个人防护用品和锐（利）器盒；指导、监督医务人员和相关工作人员正确处
13、置使用后的注射器具。二、十大核心制度的要求重点（四）感控风险评估制度1、涵义。是医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动,从而降低感染发生风险的规范性要求。感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。二、十大核心制度的要求重点2、基本要求。（1）医疗机构及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风险评估。（2）明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。二、十大核心制度的要求重点（3）根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。（
14、4）建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。二、十大核心制度的要求重点（五）多重耐药菌感染预防与控制制度1、涵义。是医疗机构为预防和控制多重耐药菌引发的感染及其传播，根据本机构多重耐药菌流行趋势和特点开展的监测、预防与控制等活动的规范性要求。二、十大核心制度的要求重点目前要求纳入目标防控的多重耐药菌包括但不限于：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）和耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA）等。二、十大核心制度的要求重点2、基本要求。（1）制订并落实多重
15、耐药菌感染预防与控制规范，明确各责任部门和岗位的分工、职责和工作范围等。（2）依据本机构和所在地区多重耐药菌流行趋势和特点，确定多重耐药菌监控范围，加强信息化监测，采取有效措施预防和控制重点部门和易感者的多重耐药菌感染。二、十大核心制度的要求重点（3）加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临床药学等相关学科的多部门协作机制，提升专业能力。（4）加强针对本机构相关工作人员的多重耐药菌感染预防与控制知识培训。二、十大核心制度的要求重点（5）严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，核心措施包括但不限于：手卫生、接触隔离、环境清洁消毒、可复用器械与物品的清洁消毒灭菌、抗菌药物合理使用、无菌
16、技术操作、标准预防、减少侵入性操作，以及必要的针对环境和患者的主动监测和干预等。二、十大核心制度的要求重点（六）侵入性器械/操作相关感染防控制度1）侵入性器械相关感染防控制度。1、涵义。是诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动的规范性要求。侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。二、十大核心制度的要求重点2、基本要求。（1）建立本机构诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械名录。（2）制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。二、十大核心制度的要求重点（3）实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测。（4）开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。（5）根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进。二、十大核心制度的要求重点2）手术及其他侵入性操作相关感染防控制度。1涵义。是诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。二、十大核心制度的要求重点2基本要求
