黄体酮的临床应用

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1、黄体酮的临床应用孕激素有天然和人工合成两利I,天然的孕激素是在黄体期由黄体产生的黄体 酮，亦可通过胎盘和肾上腺产生。它是21碳笛体激素。于1934年首先合成出 售，目前天然黄体酮已被广泛应用于临床，取代了一般合成的孕激索。特别适用 于绝经前后妇女，因为它是生理性激素、能持久地为绝经后妇女作激素替代治疗。 生理性黄体酮作HRT,具冇不抵消性激素使高密度脂蛋白增加和心血管病降低 的优点。理化性质 门色或者近口色结晶性粉末，无臭，无味，熔点128-131摄氏度。 不溶于水，易溶于氯仿，溶于乙醇、乙瞇、丙酮、苯、二氧六环、植物油。 药动学 口服迅速从胃肠吸收，在肝内很快失活，所以不能口服，故采用注射

2、用药，舌下含用、直肠给药也有效。油剂肌肉内注射后迅速吸收，血中半衰期仅 数分钟。在肝内代谢，约12%代谢为孕烷二醇，代谢物与葡萄糖醛酸结合随尿 排出。经过乳化过程的黄体酮于I995年在加拿大问世，1998年得到美国食品纱 物管理局(FDA)认可。英活性部分与内源性黄体酮是相同的，但它的药代动力学 乂与天然的黄体酮不同。其给药途径可以是口服、经皮、肌注、阴道等。药理作用 排卵后在雌激素动作用基础上，使得了宫内膜继续增厚、充血。腺体增生并 分支，由增生期转为分泌期，冇利于孕卵的着床和胚胎发育。 抑制子宫收缩，并降低子宫对缩宫素的敏感性，使胎儿生长。 在与雌激素共同作用下，使乳房充分发育，促使乳腺腺

3、泡发育，为产乳作准 备。 使了宫颈口闭合，黏液减少变稠使精了不易穿透。大剂量时通过对下丘脑动负反馈作用，抑制垂体促性腺激素动分泌，产生抑制排 圳寸J|j o 争性动对抗醛固酮，从而促进钠离子和氯离子排泄并利尿。 黄体酮对正常妇女冇轻度升高体温作用，因而在月经周期动黄体期基础体温较 卵泡期为高。临床应用 黃体酮试验 肌注20mg,每日一次，连续35日，可用于了解闭经原因， 停药后3-7天岀现撤退性流血者为阳性，表明子宫内膜已经受一定水平雌激索 的影响，对孕酮起反应而剥脱。停跖7天后无撤退性流血者为阴性，表明体内的 雌激素水平低，故对孕酮无反应。 用于早孕辅助检查 对疑为早孕之妇女，停药3-7天后

4、无撤退性流血者，则 早孕动可能性很大。 保胎 对黄体功能不全或尿孕二醇水平低的先兆流产患者，可以肌注10mg, 每日一次，维持治疗至妊娠3个月胎盘生成以后，停约时应该逐渐减量。由于黄 体功能不全引起的习惯性流产，可提前应用本品预防。 无排卵型或者黄体功能不足引起的功能失调性子宫出血，肌注10mg ,每日 一次，于周期的第20天开始，连续应用5-7天。 闭经 肌注10mg,每日一次，连续5日，于撤药性出血的第5天起口服己烯 雌酚1mg,每日一次，连服20天，于停药第16天起，毎日再注射本品10mg, 两药同吋用完。可以连续使用2-3个周期。 痛经 在月经來潮前6-8 H,每Fl肌注10mg,共4

5、6 口，可连续使用2 3个月。 月经过多 肌注1020mg,每H次，5-7天为一个疗程，可以重复34 个疗程，每个疗程间隔1520天 性早熟应用孕激索可以通过反馈作用抑制促性腺激索的分泌，引起闭经，但 对骨骼生长和骨飾的提丽闭合作用不大。 经前期紧张症正常妇女在刀经来潮前，可以有各种不舒服的感觉和情绪的 改变，例如头痛，头晕，乳房胀痛、下腹坠感腰痛面部下肢轻度浮肿、容易激惹 等。一般在月经过后很快消失不需要任何药物治疗。如果在经询较早吋间即排卵 期中及月经后半期反复出现一系列体格、情绪或行为方面的症状，以至于影响正 常的生活和工作时，可以认为是经前综合症，治疗主要用于对抗雌激素与醛同酮。 尽管

6、研究的证据常不一致，但Dennerstein等证实黄体酮可有效地减轻许多PMS 主诉，包括焦虑、紧张、压抑、浮肿和水潴留等。 其他作用近年來发现黄体酮冇诱导环氧化酶的作用，使体内询列环索（PGI2） 增加，有利于治疗与PGI2降低有关的疾病，如某些心血管疾病及其他系统的疾 病。因此，值得进一步研究探讨。美国医生认为黄体酮可能可以预防早产。前列 腺增生与前列腺癌。妇产科的应用黄体机的不全引起的先兆流产 月经周期中黄体期特征为黄体分泌孕酮 而孕酮的产生取决于促黄休与溶黄休因子间的精细平衡。除LH外，正常黄体功 能还与PRL有关，过高过低均可使P分泌减少。由于黃体来自排卵后的卵泡， 因之，从新卵泡、

7、发育，进而与促性腺激索及GnRH均冇相关。黄体功能不全（简 称为LPD）主耍为黄体的P分泌不足，亦可因靶器官（如了宫）对孕酮反应降低所 致。LPD不是一种单一病变，多种原因通过同一途径均可以使孕酮分泌减少或 作用降低。可能的病因有神经内分泌性：如LH脉冲频率增加，卵泡期FSH 不足，LH峰不足， 卵泡期LH / FSH比值异常，轻度高催乳素血症等，卵 巢性：始基卵泡数减少，溶黄体加速；子宫性：内膜P受体不足、内膜炎； 其它:生理性（初期后、绝经前或产后），慢性缺氧，药物作用（如克罗米芬、hMG）, 运动，心理因素等。黄休功能不全（LPD）临床上主要表现为分泌期的子宫内膜成熟障碍。以前多 数学者

8、认为LPD主要是由于黄体产生孕酮不足所致。近年有学者提出，LPD可 能与子宫内膜上雌、孕激索受体（ER； PR）缺陷有关。临床上也可见到血清孕酮 值止常，而了宫内膜发育不成熟的患者。黄体酮治疗米非司酮终止早孕流血近年來，因米非司酮的问世，用药物终止早孕已为越來越多的妇女所接受， 米非司酮配伍米索终止7周内的早孕成功率己达90%以上，但存在着出血.量多、 时间长的问题。为了缩短出血天数，有研究者对64例米非司酮配伍米索流产后 阴道流血的健康妇女，应用黄体酮针剂，认为疗效满意。米非司酮木身无孕激素 活性，与孕激索受体结合后，不能发生激活作用，而抑制孕酮对子宫的正常生物 效应。体内缺乏孕激素影响，了

9、宫内膜的分化及螺旋血管发育不良，使了宫内膜 呈不规则脱落，造成长时间的持续的阴道流血，冇的流血量超过月经量。而用黄 体酮治疗药物流产后阴道流血是一种安全方便可靠的方法。建议对于药物流产后 阴道流血的病人，在服米非司酮配伍米索后10-20d内作B超检查，如发现不 全流产者，可及时进行清宫处理。B超检查宫内未见异常或宫内少量点状强回声 者，可用黄体酮10-20mg肌注，每犬1次，连用35d,來补充黄体酮的不足, 使子宫内膜一次性脱落。黄体酮在人工助孕技术中黄体补充与黄体支持的应用近年來人工助孕技术长足发展，使得一些不孕症患者的妊娠率明显升高，但超排 卵可导致黄体功能不全(LPD),使得妊娠率受到影

10、响。Jean等，用HMG / hCG 诱导排卵1266个周期后发现有188个周期黄体期W11 d,黄体中期血孕酮(P) 10pg/Lo引起LPD的原因比较复杂，可能的原因有卵泡期卵泡刺激素(FSH) 不足,黄体生成素(LH) / FSH比异常,LH峰不足,泌乳素(PRL)增高等，但确 切原因至今未明。Muasher等认为超排卵治疗后冇更多的卵泡发育，产生更多 的hCG反应的黄素化颗粒细胞和泡膜细胞，分泌更多的雌二醇和黄体酮。体外 实验证明过量的E2冇溶黄的作用，在培养人黄体细胞中加入低浓度的E2时， 能直接刺激P的产生，当加入过量的E2时，则明显抑制基础的和hCG刺激的 P的产生。研究还发现过

11、量的E2导致着床失败、病理胚胎或随之流产。黃体期 E2. P也可能通过对子宫内膜作用而影响胚胎着床，卵泡在hCG注射后即黄索 化开始产生合适的E2、P作用于了宫内膜，如E2/P比例不合适，过量的E2 干涉P的作用，影响子宫内膜的转化。冇研究者对这些患者进行了黄体支持与 黄体补充，取得了一定成效。但是对于这些LPD的患者是给hCG还是给黄体酮, 一般因人而异，黄体除分泌E 2、P之外，尚分泌松弛素及其他尚不知道，但对 妊娠同样重要的物质，hCG能刺激黄体分泌所冇的激索，但是能够导致卵巢的 过度刺激，而应用黄体酮却会偶致女婴外生殖器男性化。绝经后妇女黄体酮试验在绝经以后，妇女们认为，不来月经不生孩

12、子了也就无须去妇科门诊进行检 查，特别是老年妇女离退休后一般的不参加妇女普查，既或参加了普查，冇可能 发现宫颈癌，但是早期发现了宫内膜癌是困难的。并且冃前对绝经后妇女的早期 子宫内膜癌也是没冇好的筛查方法。因为绝经后妇女，除子宫内膜增生外，应用 黄体酮是不应该引起出血的。所以可以用黄体酮试验对绝经后妇女进行子宫内膜 癌筛查，从筛查出的子宫出血阳性的对象中做进一步的常规检查，以便得到最后 诊断。黄体酮试验容易由医生实施，无痛苦，易于为绝经后妇女接受，安全可靠, 价格低廉。黄体酮试验原理，小量、长期的雌激素作用和缺少孕激素是导致子宫内膜癌和癌 前病变的重要原因。这种试验方法是让绝经两年或两年以上的

13、妇女，她们至少两 年内未用过雌激素序贯治疗，且生殖器检查正常，无子宫出血者，在短期内应用 黄体酮，观察是否出血。在正常的情况下，绝经后妇女应用黄体酮是一般不应该 岀血的，即黄体酮试验阴性，在服药中或者服药后，有阴道出血的，即黄体酮试 验阳性，由于绝经后数年内妇女仍有内源性雌激素，只是缺乏孕激素，以致子宫 内膜不脱落无出血表现。因此，试验后发生阴道岀血，其中只冇少数是异常现象, 如了宫内膜癌，癌而病变或者增生等。所以说，应该告诉她们如杲服纱中或者服 药后冇阴道出血时，不一定就是癌，但是，应该做必要的补充检查，如分段诊刮, 宫腔吸液及盆腔B超等，以便作出诊断。非妇产科的应用黄体酮治疗输尿管结石症黃

14、体酮为女性孕激素，过去主要用于治疗功能性子宫出血等妇科疾病。但近 些年來国内外均用其治疗乐石症。David于1980年首次试用长效黄体酮治疗输 尿管结石2例，结果3天后结石口行排出。董穗生1984年报告45例直径小于 I cm的输尿管结石，用黄体酮20mg肌注，每H 2次14d为一疗程，结果用药 9d后排石率达93%。经3个疗程治疗无效者停药。吴友椿以黄体酮100mg肌 肉注射，一日1次，3天为一疗程，治疗吋嘱患者多饮水，共治疗30例输尿管 结石。结果18例治愈（结石排出或X线片上结石影消失，伴临床症状消失）；7 例好转（结石位置卜降超过一个椎体以上）；5例无效，总有效率83.3%。治疗10

15、例微小结右，1疗程后临床症状全部消失，冇效率达100%。吴大方等用黄体酮 治疗（20mg,肌肉注射，一日2次）25例输尿管结石，治疗期间嘱患者多饮水和 进行适当的跳跃活动，结果排石率达68%,排出时间平均为15天。其他-些临 床实验也发现，黄体酮治疗输尿管结石确冇疗效，优于中西医结合“总攻”排石 疗法。止痛作用明显，副作用少，少数女患者出现月经推迟，经量增加伴乳房肤 痛，极少数男性有恶心厌食，停药后症状均很快消失。并且冇研究认为肾积水并 非排石的禁忌证，使用黄体酮治疗21例结石伴有肾积水者，有16例结石排出 或下移。有些使用黄体酮治疗无效的患者，其原因可能是结石以远有机械性梗阻 因索或结石嵌顿

16、、结石太大、病程太久等。冇研究发现排石治疗无效改行手术的 2例中，1例术中发现结石下方有息肉，并有重度肾积水，1例结石表面组糙与 输尿管壁粘胺相嵌紧密。因此冇学者认为，如把黄体酮排右的适应证限于结右横 径1cm、表面光滑、无严重肾积水和肾损害者、尿路无严重感染及其他机械性 校阻、病程在半年内的病例，效果更好。至于黄体酮排石的机制，早在1986年董穗生等就在动物实验中观察到肌注 黄体酮后输尿管腔压力变化范围增大，蠕动被明显增加，尿量亦增加两倍。临床 应用黄体酮治疗输尿管结右主要是基于以下几点：黄体酮能使泌尿系统平滑肌 普遍松弛和扩张，因而输尿管口径扩大，其作用类似阿托品类药物；黄体酮还 能通过竞争性地对抗醛固酮的作用，影响肾小管上皮细胞对离子的重吸收而促进 钠、氯的排泄，产生溶质性利尿作用；使结石引起的输尿管平滑肌痉挛性收缩 转变为有节律的蠕动从而促使结石排出。与用阿托品类