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1、高血压专科临床药师工作尝试郑青敏张爱琴白玉国首都医科大学附属北京安贞医院药剂科北京100029摘要 H的：探索适合高血压科临床药师的工作模式。方法：结合高血压病房工作经历和药 学服务实例，总结临床约师工作。结果与结论：临床药师参与到临床药物治疗团队冇利于开 展工作。关键词高血压；临床药师；工作模式An Attempt to Clinical Pharmacist of HypertensionZHENG Qingmin,ZHANG Aiqin, BAI YuguoBeijing An Zhen Hospital,Catital Medical University,Beijing 100029
2、ABSTRACT OBJECTIVE:To establish a feasible method for clinical pharmacist of hypertension. METHODS: In case of my clinical pharmacy experiences, summed up the example of pharmacy care service in hypertension ward. RESULTS and CONCLUSIONS: Enter a drug treatment team can benefit for carring out pharm
3、acy care service.KEY WORDS hypertension； clinical pharmacist； method卫生部虽然在2002年颁布的医疗机构药事管理暂行规定中提出我国要逐步建立临 床药师制，但是，由于我国此前在学院教育阶段并未设立临床药学专业，医院药师的工作也 以调剂为主，因此，关于临床药师的工作模式和内容及培养方式等都没有统一的标准，目前 我国的临床药师工作尚处于探索阶段。我院药剂科在此方面起步较早，2003年己认识到专 科临床药师的重要性，开始了心血管专科临床药师的培养，得到许多宝贵的经验。自2008 年，药剂科又设立了高血压专科临床药师，全程参与高血压科的
4、日常诊疗活动，随时为医生、 护士及患者捉供笏学服务，摸索适合我院高血压科临床药师的工作方式。经过半年的临床实 践，对临床药师的工作有了更深的认识和体会，基木形成白己工作模式和方法，对临床药师 的工作也有了更多的设想。进入高血压科后，笔者的工作主要围绕以下两项进行。一、随医生杏房，成为治疗团队一员，适时为医生、护十和忠者提供药学服务。I羽绕疾 病治疗学习临床知识，强化药学知识。这种模式有以卜优点：1. 了解医生诊疗患者的方式、方法及思路。了解并学习问诊、采集病史、书写医疗文书、开具医嘱等，了解医生诊断及治疗的思路、 辅助检查的意义、护士如何执行医嘱及如何和患者交流等。了解医生对于药物的认知程度及
5、 用药习惯，掌握这些知识和技巧利于临床药师开展工作。2. 了解医生用药的关注点，难点和闲惑，寻找临床药师工作的切入点。高血压科医生对专科用药有丰富的实践经验，但是，随着新药的不断上市，医纶不可能 熟练的掌握所有的药品，因此，临床药师对以此为切入点，参与到治疗团队。笔者先以两个 病例举例说明。患者，男，78岁，高血压3级（极高危），住院期间出现便秘，大便呈羊粪状，医生咨 询药师合适的泻药。根据患者病情和年龄，考虑到传统的泻药（如酚酿、大黄等）长期使用 可导致结肠黑变及损害肠壁神经，不适合老年人使用。聚乙二醇4000是通过氮键结合水分， 水化粪便体积至正常，软化粪便，使粪便在结肠推进更顺畅，使用后
6、不改变水和电解质平衡, 不影响肠道，适合心、脑、肝、肾功能不佳及老年人使用，因此推荐聚乙二醇电解质散剂。 医生采纳。嘱患者服药时用125ml温水溶解后送服，患者依法服用。服用后第2 LI患者人 便改善，呈条状，血压也较前下降。患者，女，56岁，原发性高血压3级（极高危），II型糖尿病5年。近3周出现下肢疼 痛，外院下肢动脉多普勒检查示：左腿ABI指数1.07,右侧0.8,右腿有中度的动脉疾病， 双下肢动脉彩超为硬化合并斑块形成。服川止痛谿效果不明显，医生考虑是糖尿病引起微循 环病变，咨询药师改善下肢微循环的药品。笔者推荐拜苯磺酸钙胶囊，拜苯磺酸钙可调节微 血管壁的生理功能，增加渗透性和减少阻力
7、，对抗胶原的分解和降低血浆及血液粘滞度，从 而改善血流及组织的灌注，冇助于改善功能性毛细血悸不良，也能改善体质性或获得性代谢 障碍性疾病引起的毛细血管功能不良。患者用药7天后右下肢行走明显好转，左卜肢疼痛减 轻。以上两例都是笔者在临床充分的了解了患者病情，了解到医生用药时关注点和可能对专 科外的药物缺乏了解的特点，围绕疾病治疗，对可能涉及到的药物提前进行了深入的学习和 比较后，为医生提供的药物选择。临床药师深入临床后，围绕患者疾病，先学习一些临床棊 础知识，了解相关疾病的约物治疗，口己在患者个体化治疗中逐渐形成口己的思路，并与医 生的治疗方案进行比较，然后观察治疗的结果。进入临床初期工作町能很
8、难，但是口积刀累, 在这个过程中就可以深入的掌握药品的个性和特性及与其他同类药品的区别、适用人群、应 用的指征等。在高血压科工作一段时间后，笔者观察到高血压病人可能会冇肾实质或肾动脉的损伤, 临床选用血管紧张素转化酚抑制剂(ACEI)降低肾小球内的压力，延缓肾功能减退，保护 肾脏。但应用ACE啲病人口J能出现快速、大幅度的血压下降或急性肾衰。因此，ACEI 在重度肾功能损害患者中的使用引起医生的高度关注。关于这个问题，笔者杏阅了人量国内 外文献。我国ACEI在肾脏病中正确应用共识建议：用药头两个月血清肌酊(SCr)可轻度上升 (升幅v30%),不需停药。但是，如果用药过程中SCr升幅30%50
9、%,捉示肾缺血，应停 用ACEI,假若肾缺血被纠正且SCr恢复至用药前水平,才可再用ACEL国外文献指出: 应用ACEI肌肝升高35% (基线肌阡值W3mg/dl)或绝对增高值1 mg/dl的的病人可不改变 当前的治疗，如果肌酹明显升高，就应停止使用或减最。Rein121研究分析显示，基线为 10-30ml/(min -1.75m2)的慢性肾病患者中，雷米普利组终末期肾病的发牛率均显著降低, 导致治疗终止的严重不良反应与对照组无显箸性差界。ESBARI131研究证实贝那普利降低 晚期肾功能减追患者发展至终末期肾衰竭危险，几肾脏保护作用不依赖其降压作用。综合以 上文献，慕线肌阡值35mg/dl时
10、，可安全应川ACE1,但须关注患者肾功能变化。笔者就以 上资料与医生探讨，得到医生的认可。同时，笔者在工作中对此类患者重点关注，为患者建 立药历，关注患者使用ACEI后的肾功能，血压及牛活质量是否改善等，积累资料。3. 发现患者的用药需求，有针对性的进行药学服务。查房时，笔者发现部分患者不清楚口己服用的降压约物；部分患者血压控制平稳后口行 停药或私自换约导致血压波动再次入院，病悄加重;还冇部分患者对约品不良反应过度关注。 针対不同情况，笔者主动找患者交流，根据貝体情况对其进行用药教育，发给患者药历记录 本，记录每种药的服药时间、服用方法、临床疗效、不良反应筹，嘱咐患者养成记录长期用 药和血压的
11、习惯，受到患者欢迎。4. 预防不良反应，及时发现和处置约物不良反应。药师深入临床，可直接面对患者，冇机会直观的观察费品不良反应的不同表现，掌握第 一手资料，有时可观察到一些罕见的药品不良反应。同时，发牛的药品不良反应后直接和患 者沟通，解释发住不良反应的机制，消除患者顾虑。5. 了解目前高血压治疗的原则及国内外进展。疋确选择药品的而提是掌握疾病的治疗原则。我院高血压科主任和二线医生查房时经常 捉及及讲解高血压指南和疾病的治疗原则，大型僻证约学观察如ACCOMPLISH研究、 ONTARGET研究、ASCOT研究、FEVER研究、LIFE研究等，有利于药师更好的理解和掌 握指南及各项药物研究。同
12、吋，医药厂家也会及时将有关药品的大型临床观察结果反馈给临 床，临床药师可以更及时的得到这些临床观察的资料。同时，通过参加各种心血管论坛和医 生Z间的学术交流，专家讲课等，及时了解国内外鬲血压治疗进展，拓展临床药师的视野。 二、每口审核处方，了解高血压科患者用笏动态，及时发现问题，解决问题。随医生杳房外，每口审核高血压科患者的处方也是笔者的重要丁作。审核处方可以及时 发现问题，找到药学服务切入点。如审核处方时发现某患者处方了以下药品：比索洛尔 2.5mg,下午服；厄贝沙坦片（安博维）75mg, 一H 2次，螺内酯片20mg, 一日1次；氨 氯地平片（络活喜）5mg,中午12点服用；拉西地平片（司
13、乐平）2mg, 一日1次。查看 病历：患者双肾动脉狭窄（左侧重度狭窄，右侧中度狭窄）；双颈动脉狭窄（右侧重度狭窄, 左侧中度狭窄）；心功能III级；慢性肾功能不全;短暂脑缺血发作；脑梗死?中度贫血；II 型糖尿病，患者病情危重，平吋血压波动大，控制在140200/6070mmHg。请教医生司乐 平和络活喜为同类药，合用的目的？医牛解释因为患者双侧肾动脉狭窄，ACEI和ARB禁 用（安博维在耒査出双侧肾动脉狭窄前已使用，耒影响患者肾功能，继续使用），另外，患 者不同体位血压冇波动，也不宜使用a受体阻滞剂，试用司乐平后血压可下降，因此使用。 笔者提醒医师二者都是钙通道阻滞剂，虽然药动学侑羌异，但降
14、压机制相同，合用意义不人。 医生表示先继续此方案，在病程中解释用药的原因。通过此病例，笔者认为药师可设计试验, 为医纶捉供科学数据说明合用同类药物究竟有没有意义。总结临床实践的经验，我认为临床药师深入临床非常必耍。只有迈出这一步，才能真疋 找到临床药师工作的切入点，发现临床药师工作和学习的方向。笔者的体会是，临床药师町 以做的工作很多，比如可以观察高血压药物服用后起效的时间、药物治疗对患者生活质最的 影响、研究约物在不同患者体内的药动学参数，结合患者症状，评价药物；经验治疗的理论 依据和实验室依据、循证依据等。比如对于某些顽固性高血压患者，采用多种降压药联合后 血压控制仍不理想的高危患者，医生
15、有时会采取加大药量的做法，如拜新同3（）mg, 一Fl 3 次使用，药师可就拜新同一口3次使用和90mg, 一口1次的用法的血药浓度的差异，降压 效果的秀异，及拜新同的降压剂最范I韦I进行实验室研究，通过比较药学参数和临床效果，考 察这些用法是否有必耍及利弊。另外，药师可为重点患者建立药历，观察药效及患者病情的 动态变化和药物的调整，长期跟踪患者，积累资料，为患者提供药学服务。根据患者的病情, 为患者制定个体化的治疗方案。对于存在肾功能损伤的高血压患者，那么，通过计算患者的 肌肝清除率，根据患者体重，身高为患者计算最适合的剂量，以达到最佳降压效果和最好的 肾功能保护都是需要临床药师解决的问题。
16、高血压专科临床药师是一个多学科的综合职业，对药师的素质要求很高，药师不仅耍具 备深厚的药学知识，还需具备营养知识、心理治疗、健康教育、糖尿病教育、临床基础知识、 实验室检查、影像学、沟通技巧、社会学相关知识。而冃前我国在药师的学院教育阶段都没 冇涉及，虽然我国已设立临床药师培训棊地，但由于尚处于尝试阶段，不能解决在职临床药 师的培训需求，因此，呼吁我国尽快建立成熟的临床药师培训制度，尽快解决在职临床药师 的继续教育问题。参考文献【1】 Joseph T.DiPro, Robert Let ab Pharmacotherapy M Sixth Edition.McGRAW-HILL Medical Publishing Division, 185-217.2 Efficacy and Safety of Benazepril for Advanced Chronic Renal Insufficiency, Fan Fa
