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1、心电图心电图冠心病专题冠心病专题广州中医药大学第一临床医学院影像教研室广州中医药大学第一临床医学院影像教研室孙敬和孙敬和主要内容o心肌缺血心肌缺血 概述概述 心肌缺血心电图改变及发生机制心肌缺血心电图改变及发生机制 冠心病与冠心病与ST-T改变改变o心肌梗死心肌梗死 心肌梗死的基本心电图改变心肌梗死的基本心电图改变 心肌梗死的心电图演变及分期心肌梗死的心电图演变及分期 心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断 心肌梗死的病理与分类心肌梗死的病理与分类 心肌梗死的合并症心肌梗死的合并症o概念：概念： 是指冠状动脉的供血不能满足心肌代谢需要。是指冠状动脉的供血不能满足心肌代谢需要。心肌缺血是因心肌的氧
2、心肌缺血是因心肌的氧供应供应和和需求需求的不平衡的不平衡所引起，包含两层面含义。所引起，包含两层面含义。o病因：病因：冠脉因素；非冠脉因素冠脉因素；非冠脉因素o缺血部位：缺血部位：左室与右室；外膜与内膜左室与右室；外膜与内膜o心电图对缺血的诊断价值心电图对缺血的诊断价值一、心肌缺血（myocardial ischemia）（一）心肌缺血心电图的经典实验 A、缺血、缺血（myocardial ischemia） 方方 法：犬法：犬分离冠状动脉分离冠状动脉止血钳阻断几分钟止血钳阻断几分钟松钳。松钳。 心电图：心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；QRS波波 群不
3、受影响。群不受影响。 特特 点：损伤仅影响快速复极波（点：损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤为暂时的。波）；损伤为暂时的。 超微结构：可逆性改变，无细胞溶解；除极完全不受影响。超微结构：可逆性改变，无细胞溶解；除极完全不受影响。B、损伤（、损伤（Injury） 方方 法：犬法：犬分离冠状动脉分离冠状动脉止血钳阻断止血钳阻断20分钟后松钳。分钟后松钳。 心电图：心电图：T波低平、倒置；波低平、倒置；ST段（缓慢复极波）抬高，单相曲线。段（缓慢复极波）抬高，单相曲线。 松钳后：松钳后：ST段恢复，段恢复，T波恢复。波恢复。 特特 点：点：1、复极影响扩大；、复极影响扩大；2、损伤严重，细胞水肿变形
4、，仍为、损伤严重，细胞水肿变形，仍为 可逆性；可逆性；3、除极不受影响。、除极不受影响。C、坏死（、坏死（necrosis） 方方 法：法：ST段抬高后仍不松钳，半小时段抬高后仍不松钳，半小时1小时后出小时后出 现现Q波，松钳。波，松钳。 心电图：心电图：T波倒置；波倒置；ST段抬高；段抬高；Q波。波。 松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆。松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆。 特特 点点：1、除极改变：、除极改变：Q波；波；2、心肌细胞膜崩解，、心肌细胞膜崩解， 胞浆凝固，核消失（坏死）。胞浆凝固，核消失（坏死）。（二）心肌缺血心电图改变及机制（二）心肌缺血心电图改变及机制oT波改变波改变
5、oST段改变段改变o其他改变其他改变 QRS波群变化波群变化/Q-T间期延长间期延长/U波改变波改变/心律失常心律失常心内膜面缺血：心内膜面缺血：T波对称性高耸直立波对称性高耸直立心外膜面缺血：心外膜面缺血：T波对称性倒置波对称性倒置T波改变及机制o表现：表现：1. ST段下移：典型的缺血型段下移：典型的缺血型ST改变，往往表现为改变，往往表现为ST呈水平呈水平和下斜型下移和下斜型下移，下移的，下移的ST段与段与R波的夹角波的夹角90。2. ST段抬高：肢体导联及段抬高：肢体导联及V4-V6 导联导联ST抬高超过，抬高超过，V1-V3超过，形态多呈弓背向上型。超过，形态多呈弓背向上型。o机制机
6、制: 收缩期损伤电流收缩期损伤电流/舒张期损伤电流舒张期损伤电流ST段改变及机制（三）冠心病与ST-T改变 1.急性冠状动脉供血不足急性冠状动脉供血不足 （1）典型心绞痛）典型心绞痛（心肌耗氧增加（心肌耗氧增加所致所致） 一过性一过性ST-T缺血性改变缺血性改变 一过性一过性U波倒置，波倒置，QT延长延长 一过性心律失常一过性心律失常 （2）变异型心绞痛）变异型心绞痛（冠脉痉挛所致）（冠脉痉挛所致） ST段抬高段抬高 T波高尖波高尖 U波倒置波倒置 心律失常心律失常劳力型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛07:5207:5307:5407:5507:55:2007:5607:57 2.慢性冠状动脉
7、供血不足慢性冠状动脉供血不足 STT缺血性改变缺血性改变 U波倒置，波倒置，QT延长延长 左室肥大左室肥大 心律失常心律失常o概念：概念： 由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。o临床特点：临床特点： 持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。二、急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）冠状动脉供血o右房、
8、右室：由右冠状动脉供血。右房、右室：由右冠状动脉供血。o左室：其左室：其血液血液供应供应50%来自于来自于左降支，主要供应左室前壁和室左降支，主要供应左室前壁和室间隔，间隔，30%来自回旋支，主要来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，供应左室侧壁和后壁，20%来来自右冠状动脉自右冠状动脉(右优势型右优势型)，供应，供应范围包括左室下壁范围包括左室下壁(膈面膈面) 、后壁、后壁和室间隔。但左优势型时些部位和室间隔。但左优势型时些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血脉同时供血 。冠状动脉供血o室间隔：前上室间隔：前上2/3由前降支供血，后下由前降支供血，后下1/3由
9、后降由后降支供血。支供血。o传导系统：传导系统：o窦房结窦房结的血液的血液60%由右冠状动脉供给，由右冠状动脉供给，40%由左由左旋支供给；旋支供给；o房室结房室结的血液的血液90%由右冠状动脉供给，由右冠状动脉供给，10%由左由左旋支供给；旋支供给；o右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉源供血。状动脉源供血。 冠状动脉病变与梗死部位o左冠状动脉：左冠状动脉： 前
10、降支前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳前间隔、前壁、下侧壁和前乳 头肌梗死。头肌梗死。 回旋支回旋支高侧壁、膈面、左房梗死。高侧壁、膈面、左房梗死。 左主干左主干广泛前壁心肌梗死。广泛前壁心肌梗死。o右冠状动脉：右冠状动脉： 下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死。下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死。（一）基本图形（一）基本图形“缺血型缺血型” T” T波改波改变变“损伤型损伤型”ST”ST段改变段改变“坏死型坏死型”Q”Q波改变波改变若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；内膜面或对侧心肌损伤时ST段平直压低，外膜
11、面心肌损伤时ST段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。一般认为，坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（0.04s）、加深（同一导联1/4R波）。（二）心肌梗塞的图形演变及分期o心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此，随访图形演变也具有一定的特异性，因此，随访观察心电图演变对诊断更有意义。观察心电图演变对诊断更有意义。o分期：分期： 1. 超急性期（超急性损伤期）超急性期（超急性损伤期） 2. 急性期
12、（充分发展期）急性期（充分发展期） 3. 亚急性期（近期）亚急性期（近期） 4. 陈旧性期（愈合期、慢性期）陈旧性期（愈合期、慢性期）急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变 1. 超急性期（超急性损伤期） 见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）。心电图以损伤为主，时）。心电图以损伤为主，T波振幅升高，波振幅升高，ST段抬高，段抬高，常为一过性，易被忽视，很难记录到。常为一过性，易被忽视，很难记录到。巨大高耸巨大高耸T波；波；ST段斜行抬高；段斜行抬高；急急性性损损伤伤后后室室内内传传导导阻阻滞滞，R波波振振幅幅增增高高，时间轻度增宽，但尚未出现异
13、常时间轻度增宽，但尚未出现异常Q波。波。 2. 急性期（充分发展期） 是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。此期，心肌缺血、损伤及坏死的心电持续数周。此期，心肌缺血、损伤及坏死的心电图改变可同时并存，且其系列心电图的改变为心图改变可同时并存，且其系列心电图的改变为心肌梗死规律性演变的主要阶段。肌梗死规律性演变的主要阶段。ST段向上显著抬高，并与其后直立段向上显著抬高，并与其后直立T波相融合波相融合形成呈单向曲线（形成呈单向曲线（mono-phasic curve）；）；T波波幅幅度度由由开开始始的的高高耸耸逐逐渐渐降降低低，继继而而转转正正负
14、负双双向，再转倒置；向，再转倒置；坏死性坏死性Q波。波。3. 亚急性期（近期） 见于梗塞后数周至数月。见于梗塞后数周至数月。抬抬高高的的ST段段逐逐渐渐下下降降，并并基基本本恢恢复复至至基基线线水水平；平；T波波倒倒置置逐逐渐渐加加深深，常常可可表表现现呈呈典典型型的的“冠冠状状T波波”，以后，以后T波倒置的幅度又逐渐变浅；波倒置的幅度又逐渐变浅；坏死型坏死型Q波相对稳定，持续存在。波相对稳定，持续存在。4. 陈旧性期（愈合期、慢性期） 常出现在急性心肌梗塞常出现在急性心肌梗塞3-6个月之后或更久。个月之后或更久。部部分分病病例例Q波波不不变变，约约有有1321的的患患者者梗死性梗死性Q波逐渐
15、减小或消失；波逐渐减小或消失；ST段恢复正常（回至基线）；段恢复正常（回至基线）；T波恢复正常或持续倒置或低平而稳定不变。波恢复正常或持续倒置或低平而稳定不变。（三）心肌梗死的定位诊断o定位诊断定位诊断 前间壁：前间壁：V1、V2、V3 局限前壁：局限前壁：V3、V4 前侧壁：前侧壁： V4、V5、V6 高侧壁：高侧壁：I、avL 广泛前壁：广泛前壁：V1-V5,也可波及也可波及I、aVL 下壁：下壁：II、III、avF 后壁：后壁：V7、V8、V9 右室：右室：V3R、V4R、V5R心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准导导 联联V1V2V3V4V5V6V7V8V9IavL
16、IIIIIavFV3RV4RV5R前间壁前间壁+ +前壁前壁+ +前侧壁前侧壁+ + +广泛前壁广泛前壁+ + + + + + 高侧壁高侧壁+ +下壁下壁+ + +后壁后壁 + + +右室右室+ + +注：注：+表示该导联出现坏死图形；表示该导联出现坏死图形；表示该导联可能出现坏死图形；表示该导联可能出现坏死图形； 表示该导联出现表示该导联出现R波增高、波增高、ST段下移及段下移及T波增高。波增高。IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞陈旧性前间壁心肌梗塞陈旧性前间壁心肌梗塞（四）心肌梗死的病理与分类o按有无坏死型Q波将心肌梗死分为： Q波型心肌梗死 非Q波型心肌梗死o按有无ST段抬高将心肌梗死分为： ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死（五）心肌梗死的合并症o心律失常 室性心律失常：室早、室速、室颤 房室传导阻滞 室内阻滞o室壁瘤思考题1 1、心肌梗塞的分期、心电图特点以及定位诊断、心肌梗塞的分期、心电图特点以及定位诊断？参考资料1.1.临床医技学第一版，周伟生主编，广东高等教育出版社，临床医技学
