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1、新冠肺炎诊疗方案培训第九版摘 要流行病学特点流行病学特点 02病理改变病理改变 03临 床临 床 特 点特 点 04诊 断诊 断 05临床分型临床分型 06鉴别诊断鉴别诊断 09病例的发现和报告病例的发现和报告 10重型重型 / /危重型早期预警指标危重型早期预警指标 08重型重型 / /危重型高危人群危重型高危人群 07病原学特点病原学特点 01治 疗治 疗 11护 理护 理 12出院标准和注意事项出院标准和注意事项 13转运原则转运原则 14医院内感染预防与控制医院内感染预防与控制 15预 防预 防 16病原学特点0101前言0101 新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎
2、，COVID-19COVID-19）为新发急性呼）为新发急性呼吸道传染病，目前已成为全球性重大的公共卫生事件吸道传染病，目前已成为全球性重大的公共卫生事件。由于全球。由于全球疫情仍在蔓延疫情仍在蔓延，且有可能较长时期存在且有可能较长时期存在，新冠肺炎在我国传播和新冠肺炎在我国传播和扩散的风险也将持续存在。扩散的风险也将持续存在。 为进一步加强对该病的早发现为进一步加强对该病的早发现、早报告、早报告、早隔离和早治疗早隔离和早治疗，提高治愈率，降低病亡率，提高治愈率，降低病亡率，在总结我国新冠肺炎诊疗经验和参考在总结我国新冠肺炎诊疗经验和参考世界卫生组织及其他国家诊疗指南基础上世界卫生组织及其他国
3、家诊疗指南基础上，我们，我们组织专家对组织专家对新新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版修订版版修订版）相关相关内容进行内容进行修订，修订， 形成形成新型冠状病毒肺炎新型冠状病毒肺炎诊疗诊疗方案（试行第九版）方案（试行第九版）病 原 学 特 点0101新型冠状病毒（2019-nCoV） 新型冠状病毒（2019-nCoV）属于属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径 60140nm。具有 5 个必需基因，分别针对核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基质蛋白（M）和刺突蛋白（S）4 种结构蛋白及 RNA 依赖性的 RNA 聚合酶（RdRp）。核蛋白（N）包裹 RNA
4、基因组构成核衣壳，外面围绕着病毒包膜（E），病毒包膜包埋有基质蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通过结合血管紧张素转化酶 2（ACE-2）进入细胞。体外分离培养时，新型冠状病毒 96 个小时左右即可在人呼吸道上皮细2胞内发现，而在 Vero E6 和 Huh-7 细胞系中分离培养约需 46天。病 原 学 特 点0101新型冠状病毒（2019-nCoV）与其他病毒一样， 新型冠状病毒基因组也会发生变异，某些变异会影响病毒生物学特性。世界卫生组织（ WHO） 提出的“关切的变异株（variant of concern, VOC） 有 5 个， 分别为阿尔法（Alpha）、 贝塔（Beta）
5、、 伽玛（Gamma）、 德尔塔（Delta）和奥密克戎（ Omicron）。 目前目前Omicron Omicron 株感株感染病例已染病例已取代取代Delta Delta 株成为主要流行株。株成为主要流行株。 现有证据显示现有证据显示 Omicron Omicron 株传播株传播力强力强于于 Delta Delta 株株，致病力，致病力有所减弱，有所减弱， 我国境内常规使用的我国境内常规使用的 PCRPCR检测检测诊断准确性未诊断准确性未受到影响受到影响，但，但可能降低了一些可能降低了一些单克隆抗体药物单克隆抗体药物对其中和作用对其中和作用病 原 学 特 点0101新型冠状病毒冠状病毒对冠
6、状病毒对紫外线和热敏感紫外线和热敏感，56 30 56 30 分钟、乙醚、分钟、乙醚、75%75%乙乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，毒，氯己定不能有效灭活病毒氯己定不能有效灭活病毒。流 行 病 学0202流行病学特点0202传 染 源 传染源主要是新型冠状病毒感染的患者和无症状感染者，在潜伏期即有传染性，发病后 5 天内传染性较强。流 行 病 学 特 点0202传播途径1、经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。2.在相对封闭的环境中经气溶胶传播在相对封闭的环境中经气溶胶传播。3.接触被病毒污染的物品后也可造成感
7、染接触被病毒污染的物品后也可造成感染。流行病学 特 点0202易感人群 人群普遍易感。感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力。病理改变0303病 理 改 变0303肺脏 肺脏呈不同程度的实变。实变区主要呈现弥漫性肺泡损伤和渗出性肺泡炎。电镜下支气管黏膜上皮和 II 型肺泡上皮细胞胞质内见冠状病毒颗粒。 免疫组化染色显示部分支气管黏膜上皮、 肺泡上皮细胞和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原免疫染色和核酸检测阳性病 理 改 变0303脾脏、肺门淋巴结和骨髓 脾脏缩小。白髓萎缩，淋巴细胞数量减少、部分细胞坏死；红髓充血、灶性出血，脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象；可见脾脏贫血性梗死。淋巴结淋巴细胞
8、数量较少，可见坏死。免疫组化染色显示脾脏和淋巴结内 CD4+ T 和 CD8+T 细胞均减少。淋巴结组织可呈新型冠状病毒核酸检测阳性，巨噬细胞新型冠状病毒抗原免疫染色阳性。骨髓造血细胞或增生或数量减少,粒红比例增高；偶见噬血现象。病 理 改 变0303心脏和血管 部分心肌细胞可见变性、坏死，间质充血、水肿，可见少数单核细胞、淋巴细胞和（或）中性粒细胞浸润。偶见新型冠状病毒核酸检测阳性。 全身主要部位小血管可见内皮细胞脱落、内膜或全层炎症；可见血管内混合血栓形成、血栓栓塞及相应部位的梗死。主要脏器微血管可见透明血栓形成。病 理 改 变0303肝脏和胆囊 肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细胞浸润；肝血
9、窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞细胞浸润，微血栓形成。胆囊高度充盈。肝脏和胆囊可见新型冠状病毒核酸检测阳性。病 理 改 变0303肾脏 肾小球毛细血管充血，偶见节段性纤维素样坏死；球囊腔内见蛋白性渗出物。近端小管上皮变性，部分坏死、脱落，远端小管易见管型。肾间质充血，可见微血栓形成。肾组织偶见新型冠状病毒核酸检测阳性。病 理 改 变0303其他器官 脑组织充血、水肿，部分神经元变性、缺血性改变和脱失，偶见噬节现象；可见血管周围间隙单核细胞和淋巴细胞浸润。肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落，固有层和黏膜下单核细胞、淋巴细胞浸润。肾上腺可见皮质细胞变性，灶性出血和坏死
10、。睾丸见不同程度的生精细胞数量减少，Sertoli 细胞和 Leydig 细胞变性。 鼻咽和胃肠黏膜及睾丸和唾液腺等器官可检测到新型冠状病毒。临床 特点 0404临床表现和实验室检查 0404（一）临床表现（一）临床表现1 1、潜潜伏伏期期：潜伏期 114 天，多为 37 天。临床表现和实验室检查 0404（一）临床表现（一）临床表现临床表现：临床表现：以发热、干咳、乏力为主要表现。以发热、干咳、乏力为主要表现。p部分患者以嗅觉、味觉减退或丧失等为首发症状，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫
11、综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累及肢端缺血性坏死等表现。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。 临床表现和实验室检查 0404p轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现。在感染新型冠状病毒后也可无明显临床症状。p曾接种过疫苗者及感染曾接种过疫苗者及感染 Omicron Omicron 株者以无症状及轻症株者以无症状及轻症为主为主。 有临床症状者主要表现为有临床症状者主要表现为中低度发热、中低度发热、 咽干、咽干、 咽痛、咽痛、 鼻塞鼻塞、 流涕等上呼吸道感染症状。流涕等上呼
12、吸道感染症状。p多数患者预后良好，少数患者病情危重，多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群。p儿童病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。极少数儿童可有多系统炎症综合征（MIS-C），出现类似川崎病或不典型川崎病表现、中毒性休克综合征或巨噬细胞活化综合征等，多发生于恢复期。主要表现为发热伴皮疹、非化脓性结膜炎、黏膜炎症、低血压或休克、凝血障碍、急性化道症状等。一旦发生，病情可在短期内急剧恶化。临床表现和实验室检查 0404（二）实验室检查（二）实验室检查1 1、一般实验室检查、一般实验室检查p发病早期外
13、周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少p部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高。p多数患者 C 反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。p重型、危重型患者可见 D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。临床表现和实验室检查 0404（三）实验室检查（三）实验室检查2、病原学检查p采用核酸扩增检测方法在鼻、 口咽拭子、 痰和其他下呼吸道分泌物、 粪便等标本检测新型冠状病毒核酸。 核酸检测会受到病程、 标本采集、 检测过程、 检测试剂等因素的影响，为提高检测准确性，应规范采集标本，标本采集后尽快送检。临床表现和实验室检查 04043、血清学检
14、查n新型冠状病毒特异性 IgM 抗体、IgG 抗体阳性，发病1周内阳性率均较低。n由于试剂本身阳性判断值原因，或者体内存在干扰物质（类风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等），或者标本原因（标本溶血、标本被细菌污染、标本贮存时间过长、标本凝固不全等），抗体检测可能会出现假阳性。一般不单独以血清学检测作为诊断依据，需结合流行病学史、临床表现和基础疾病等情况进行综合判断。临床表现和实验室检查 0404（三）影像学表现三）影像学表现早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。MIS-C 时，心功能不全患者可见心影增大和肺水肿。诊
15、断 标 准 0505诊断标准 0505一、疑似病例一、疑似病例p有下述流行病学史中的任何 1 条， 且符合临床表现中任意 2 条。p无明确流行病学史的，符合临床表现中的 3 条；或符合临床表现中任意 2 条， 同时新型冠状病毒特异性 IgM 抗体阳性（近期接种过新型冠状病毒疫苗者不作为参考指标）。诊断标准 0505流行病学史流行病学史p（1）发病前 14 天内有病例报告社区的旅行史或居住史；p（2）发病前 14 天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史p（3）发病前 14 天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；p（4）聚集性发病（14天内在小范围如家庭、办公室、学
16、校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。诊断标准 0505临床表现临床表现p（1）发热和（或）呼吸道症状等新冠肺炎相关临床表现；p（2）具有上述新冠肺炎影像学特征；p（3）发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。诊 断 标 准 0505（二）确诊病例（二）确诊病例p疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者：p1 新型冠状病毒核酸检测阳性；p2 未接种新型冠状病毒疫苗者新型冠状病毒特异性IgM 抗体和 IgG 抗体均为阳性。.临 床 分 型0606临 床 分 型0606轻型、普通型、重型、危重型，共四型。临 床 分 型0606（一）轻型。（一）轻型。临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（二）普通型。（二）普通型。具有上述临床表现，具有上述临床表现， 影像学可见肺炎表现。影像学可见肺炎表现。（三）重型。（三）重型。临 床 分 型0606成人符合下列任何一条成人符合下列任何一条: :1.1.出现气促，出现气促，RR30 RR30 次次/ /分；分；2.2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度静息状态下，吸空气时指氧饱和度93%
