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1、等级医院评审医院质量理念与实践董军第一页，共七十七页。关于安全关于安全l安全？安全？l严重后果，危及生命。严重后果，危及生命。l质量？质量？l符合规定，满足要求符合规定，满足要求l在在2000版的版的ISO9000国际标准中，质量被定义为国际标准中，质量被定义为“一组一组固有特性固有特性满足满足要求的程度要求的程度”。 第二页，共七十七页。关于安全关于安全1l安全意识安全意识关注医院、关注全体关注医院、关注全体l火灾火灾l院内感染院内感染l后勤保障后勤保障l所有员工的安全意识所有员工的安全意识l四全会：四全会：l防火、呼救、心肺复苏、洗手防火、呼救、心肺复苏、洗手第三页，共七十七页。关于安全关
2、于安全2 不良事件意识不良事件意识第四页，共七十七页。l安全安全最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度和处理预案处理预案l对存在问题的认识对存在问题的认识l有没有有没有“问题意识问题意识”l能不能发现问题能不能发现问题l能不能意识到问题的后果和严重性能不能意识到问题的后果和严重性l医疗事故、医疗纠纷医疗事故、医疗纠纷l负性指标（感染率、差错、并发症等）负性指标（感染率、差错、并发症等）关于安全关于安全 不良事件意识不良事件意识第五页，共七十七页。不良事件范围不良事件范围第六页，共七十七页。不良事件报告不良事件报告第七页，共七十七页。关于安全关于安全3
3、l美国质量管理专家曾预言，美国质量管理专家曾预言，2020世纪将以世纪将以“生产力的生产力的世纪世纪”载入史册，载入史册，2121世纪是世纪是“质量的世纪质量的世纪”。l在在新新世世纪纪中中，质质量量以以其其超超严严的的要要求求为为标标志志。其其超超严严质质量量要求就是要求就是“零缺陷零缺陷”。l安安全全就就是是追追求求“零零缺缺陷陷”。它它是是目目标标！是是理理想想！第八页，共七十七页。l例如，电子产品的不合格率由过去的百分之例如，电子产品的不合格率由过去的百分之一、千分之一，降低到了百万分之一，甚至一、千分之一，降低到了百万分之一，甚至十亿分之一的水平。十亿分之一的水平。缺陷缺陷控制标准控
4、制标准不合格率不合格率（百万分之）（百万分之）36680063.4第九页，共七十七页。 Why Zero Defect? Here is a few examples as to how our lives would be if 99.9% were sufficient:One hour of contaminated drinking water each month.20,000 wrong prescriptions for medicines each year.500 surgical errors in operations every week.50 new born bab
5、ies dropped by the doctor at birth every day.第十页，共七十七页。关于质量关于质量1 质量常态质量常态l任何时候一样任何时候一样l任何岗位一样任何岗位一样l任何人员一样任何人员一样l检查和不检查一样检查和不检查一样l形成规律惯性运转形成规律惯性运转l形成制度人人遵守形成制度人人遵守l评审不是评优，而是评质量保障程度！评审不是评优，而是评质量保障程度！第十一页，共七十七页。关于质量关于质量2 系统问题系统问题l根本原因分析（根本原因分析（RCA）l系统问题系统问题l资源资源l人力、物资、设备人力、物资、设备l流程、制度、职责、规范流程、制度、职责、规范
6、l组织或者领导组织或者领导第十二页，共七十七页。关于持续质量改进关于持续质量改进l学习学习ISO9000标准标准l掌握方法：掌握方法：PDCA、RCA、FMEAl确定项目：确定项目：QCC第十三页，共七十七页。图图A5 有关管理的概念（有关管理的概念（3.2） 有效性（有效性（3.2.14）完成策划的活动完成策划的活动和达到策划结果的程度和达到策划结果的程度 效率（效率（3.2.15）达到的结果与所使用的达到的结果与所使用的资源之间的关系资源之间的关系持续改进持续改进(3.2.13)增强满足要求的增强满足要求的能力的循环活动能力的循环活动质量策划（质量策划（3.2.9）质量管理的一部分质量管理
7、的一部分,致力于致力于制定质量目标并规定必要制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以的运行过程和相关资源以实现质量目标实现质量目标质量控制（质量控制（3.2.10）质量管理的一部分质量管理的一部分,致力于满足质量要求致力于满足质量要求 质量保证（质量保证（3.2.11）质量管理的一部分质量管理的一部分,致力于提供质量要求致力于提供质量要求会得到满足的信任会得到满足的信任 质量改进（质量改进（3.2.12）质量管理的一部分质量管理的一部分,致力于增强满足致力于增强满足质量要求的能力质量要求的能力体系体系(系统系统)（3.2.1）相互关联或相互相互关联或相互作用的一组要素作用的一组要素 管理管
8、理(3.2.6)指挥和控制组织的指挥和控制组织的协调的活动协调的活动最高管理者（最高管理者（3.2.7）在最高层指挥和控制在最高层指挥和控制组织的一个人或一组人组织的一个人或一组人管理体系（管理体系（3.2.2）建立方针和目标并建立方针和目标并实现这些目标的体系实现这些目标的体系质量方针（质量方针（3.2.4）由组织的最高管理者正式发布的由组织的最高管理者正式发布的该组织总的质量宗旨和方向该组织总的质量宗旨和方向质量管理体系（质量管理体系（3.2.3)在质量方面指挥和控制在质量方面指挥和控制组织的的管理体系组织的的管理体系 质量管理（质量管理（3.2.8）在质量方面指挥和控制在质量方面指挥和控
9、制组织的协调的活动组织的协调的活动质量目标（质量目标（3.2.5）在质量方面所追求的目的在质量方面所追求的目的第十四页，共七十七页。Process approach/过程方法过程方法Continual improvement of The quality management systemCustomer(and other interested Parties)Management responsibilityResourceManagementProduct realizationrequirementsinputMeasurement,analysis andimprovementCus
10、tomer (and other InterestedParties)satisfactionproductoutputkeyValue-adding activitiesInformation flowFigure 1-model of a process-based quality management system第十五页，共七十七页。二、关于方法二、关于方法 泰心方法泰心方法策划策划第十六页，共七十七页。推进医院质量管理有效运行做法推进医院质量管理有效运行做法l学标贯标 知道做到 l“安全行动” l第三方促进l“小措施 大安全”的持续改进活动l持续质量改进第十七页，共七十七页。l知道做
11、到得来于古人王守仁的知行合知道做到得来于古人王守仁的知行合一一l知中有行，行中有知。自觉的行，也知中有行，行中有知。自觉的行，也就是知。就是知。l以知为行，知决定行。知是行之始，行以知为行，知决定行。知是行之始，行是知之成。是知之成。 学标贯标学标贯标 知道做到知道做到第十八页，共七十七页。JCI标准解读与对照标准解读与对照l全院性文件全院性文件l规章制度、职责（对照表），其中规章制度、职责（对照表），其中16个提供英文版个提供英文版l诊疗规范（诊断标准、住出院标准、临床路径等）诊疗规范（诊断标准、住出院标准、临床路径等）l控制程序控制程序lSOPl医疗护理技术操作医疗护理技术操作l设备仪器设
12、备仪器l表格与记录表格与记录第十九页，共七十七页。l知道做到手册是一本可供医务人员随时查阅、通俗易懂、并具有良好实施效能的培训教材。l医院要求所有员工人手一册、随身所带。l科室常常利用早交班时间学习手册内容，考核医护人员对标准的掌握情况。l在JCI评审中，全院员工既能够统一一致回答JCI评审专家的各种问题，又能够按照标准进行实施，知道做到手册起到重要作用。第二十页，共七十七页。l模拟JCI评审检查，采用患者追踪和系统追踪方法。l暗访最为常用，不暴露身份，一般以病人或病人家属身份进行调查和检查 。l第三方促进的最大好处是实事求是 得到的是患者的第一手资料，更加真实可靠，可信度大；l第三方站在医院
13、管理专家的角度审视和检查医院，对医院工作存在的问题，尤其是规章制度的不落实情况很敏感，也很公平，不受医院某些“人情”因素的影响。第三方促进第三方促进第二十一页，共七十七页。l系统问题，直接向医院院长汇报l人力、设施设备。如，垃圾站改造、洗手设施改进l执行力问题，即规章制度不落实问题，组织召开相关会议，甚至是全员大会，由专家就典型事例进行分析和讲解。l管理问题，专家们与医院职能科室人员共同学习标准，针对出现的问题对照标准，分析管理层面的原因，围绕管理层如何保证规章制度的落实，进一步细化和完善规章制度，形成具有操作性的实施方案或措施。第二十二页，共七十七页。INTERNATIONAL PATIEN
14、T SAFETY GOALS TRAINING AND IMPLEMENTATION安全行动安全行动第二十三页，共七十七页。持续质量改进持续质量改进 CONTINUED IMPROVEMENTSAFETY & SECURITY, FIRE, INFECTION CONTROL, FACILITIES AND EQUIPMENT 健全安全管理体系健全安全管理体系“小措施小措施 大安全大安全”第二十四页，共七十七页。三、关于医院质量三、关于医院质量管理实践管理实践 医疗医疗临床路径临床路径护理护理优质护理示范工程优质护理示范工程 持续质量改进案例持续质量改进案例第二十五页，共七十七页。医疗医疗临床
15、路径临床路径健全以临床路径健全以临床路径为核心的规范化诊疗体系为核心的规范化诊疗体系第二十六页，共七十七页。临床路径工作开展过程临床路径工作开展过程l20042004年年6 6月开始进行临床路径月开始进行临床路径l确定病种、诊疗方案l统计学分析、临床路径制订l20052005年开始临床路径信息系统研发年开始临床路径信息系统研发l20062006年年1 1月医院正式使用临床路径系统月医院正式使用临床路径系统l20072007、20082008分别修改标准分别修改标准l20092009年新版临床路径信息系统设计与质量控制年新版临床路径信息系统设计与质量控制l冠状动脉搭桥术l瓣膜置换术（单瓣、双瓣）
16、l法乐氏四联症l房间隔缺损l室间隔缺损l动脉导管未闭l冠状动脉造影l冠状动脉支架l射频消融l永久性起搏器安置术第二十七页，共七十七页。临床路径信息系统与应用l临床路径计算机系统设计临床路径计算机系统设计l标准标准l执行执行-控制控制-变异变异l评估评估l依据依据l卫生部卫生部2009年颁布年颁布8个临床路径个临床路径l卫生部卫生部2009年年6个病种质量控制指标个病种质量控制指标第二十八页，共七十七页。临床路径信息系统设计临床路径信息系统设计 第二十九页，共七十七页。1、标准l病种病种/手术操作路径手术操作路径lICD-10/ICD-9CM3l准入或溢出标准准入或溢出标准l四条主线四条主线+时限标准时限标准l诊疗标准诊疗标准l医嘱与非医嘱医嘱与非医嘱l费用标准费用标准l规章制度规章制度l护理标准护理标准第三十页，共七十七页。2、执行-控制-变异l执行：开医嘱与执行医嘱l控制与变异分析l对照标准计算机自动分析差异l只要与标准不同就提示差异；第三十一页，共七十七页。3、评估l人+计算机l与标准对比不仅是有或无，强调合理与否，合格与否l医疗质量实时控制医疗质量实时控制l病案质量l抗生素合理使
