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1、（优选）糖皮质激素的合理应用（优选）糖皮质激素的合理应用【临床应用】 1、严重感染或炎症 2、自身免疫性疾病和过敏性疾病 3、休克 4、血液病 5、局部应用 6、替代疗法 1. 严重感染或炎症严重感染或炎症 中毒性感染或伴有休克者的抢救，如中毒性 菌痢、暴发型流脑、重症伤寒、败血症等； 在应用足量有效抗菌药物控制感染的同时， 可用糖皮质激素作辅助治疗； 真菌、病毒性感染原则不用用法用法：大剂量突击疗法（氢化可的松首次静 滴200-300mg，1g/d，3d）严重急性感染急性重度呼吸道感染（急性重度呼吸道感染（SARS）传染性非典型肺炎在SARS暴发流行期间，糖皮质激素的恰当应用起到了缓解中毒症
2、状，减轻肺组织的渗出、损伤及防止或减轻后期肺纤维化的作用。此应用中糖皮质激素治疗的目标不是病毒，而是全身炎症反应以及肺渗出和损伤的过程。 抗炎治疗及防止某些炎症的后遗症 脑膜炎、心包炎、损伤性关节炎、风湿性 心瓣膜炎等，早期应用可解除炎症症状及 抑制瘢痕形成。2. 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 缓解症状：严重类风湿疾病、肾病综合征、 全身性红斑狼疮、多发性皮肌炎等 多采用综合疗法，不宜单用，避免不良反应用法用法：一般剂量长期疗法（泼尼松口服10-20mg，3g/d，病情控制后减量，每3-7d减5-10mg，直至最小维持量）维持量用法： 每日晨给药：7:00-8:00am，可的松或氢化可的松 隔
3、晨给药：每隔一日，7:00-8:00am，泼尼松或泼尼松龙（中效）【主诉】面部蝶形红斑、发热、关节痛3年【病史】女，23岁。3年发生两手关节肿痛、疼痛，按类风湿关节炎治疗。入院前3月感全身乏力，出现浮肿，关节痛加剧，入院当月，高热、面部出现蝶形红斑，血中检出LE细胞。体检：巩膜无黄染，睑结膜贫血状态。实验室检查：尿蛋白(+)，尿镜检无异常。红细胞234万/mm3，白细胞6400/mm3，血小板87000/mm3。尿素氮50mg/dl，血清肌酐2.73mg/dl。LE细胞(+)，抗核因子(+)，血清总补体活性8u/ml 。【诊断】全身性红斑狼疮（急性期）病例分析首选糖皮质激素首选糖皮质激素RBC
4、 男 400万-550万/mm3 女女 350万-500万/mm3 尿素氮尿素氮9-20mg/dl WBC 4000-10000/mm3 血小板血小板 10-30万/mm3 血清肌酐血清肌酐 0.8-1.2mg/dl在长期用GCs治疗过程中，遇下列情况之一者，应撤去或停用： 维持量已减至正常基础需要量，经过长期观察，病情已稳定不再活动者； 因治疗效果差，不宜再用GCs，应改药者； 因严重副作用或并发症，难以继续用药者。器官移植排斥反应器官移植排斥反应 与环孢素等免疫抑制剂联合使用过敏性疾病过敏性疾病 荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性紫癜、支气管哮喘 辅助治疗：应用抗组胺药等其它抗过敏药 无效时选
5、用3. 抗休克治疗抗休克治疗 各种休克，帮助度过危险期。 感染性（合用抗生素）；过敏性（次选） 心源性（结合病因）；低血容量性（补足血容量）4. 血液病血液病 急淋，再障，粒细胞减少症，血小板减少症， 过敏性紫癜等，停药易复发。5. 局部应用局部应用 皮肤病：接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、神经性 皮炎等 肌肉韧带或关节劳损：肌内或腔内，氢化可的松、 氢化泼尼松混悬液+1%普鲁卡因注射液 消炎止痛 6. 替代疗法替代疗法小剂量小剂量 急、慢性肾上腺皮质功能减退症 (Addisons disease) 脑垂体功能减退症 肾上腺次全切除术后用法用法：生理需要量（可的松12.5-25mg/d或 氢化可的松
6、10-20mg/d）肾上腺皮质肾上腺皮质应激刺激应激刺激糖皮质激素糖皮质激素ACTHACTHCRH短短反反馈馈长长反反馈馈腺垂体腺垂体下丘脑下丘脑【主诉】皮肤色素沉着、乏力消瘦7年，停经8月【病史】女，29岁。7年前因皮肤变黑，以唇、面及四肢较显著，日渐消瘦、乏力，常有恶心。1年前曾查尿17羟皮质类固醇3.96mg/24h，诊断为阿狄森氏病。给予可的松25mg/日维持疗法，能坚持上班。8月前第1次妊娠，妊娠期可的松用量不变。此次妊娠8个月住院待产。检查：血压120/70mmHg，唇周、面部及四肢暴露部位均有不均匀色素沉着。子宫底于剑突下3横指。实验室检查：血钾5.55mmol/L，血钠125m
7、mol/L，空腹血糖6.6mmol/L。【诊断】阿狄森氏病；孕8月待产【治疗】住院后维持可的松每日25mg的剂量。住院1月又3天孕妇临产，可的松用药改为25mg/次，每日3次，1天后自然分娩。病例分析终身替代治疗应激状态应激状态尿尿17-羟皮质类固醇羟皮质类固醇 正常值正常值女性：1127.6mol/24h (410mg/24h)血钾正常值血钾正常值 3.5-5.5mmol/L 血钠正常值血钠正常值 135-145mmol/L空腹空腹血糖血糖值值 3.896.1mmol/L 7. 7. 其他其他其他其他退热作用 迅速激素应用中一些似是而非的问题激素应用中一些似是而非的问题一位60kg体重需要用
8、泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能说谁是谁非吗？泼尼松10mg q.d （8Am）与地塞米松1.5mg q.d （8Am）一样吗？一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，还是用甲基泼尼松龙40mg？每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？糖皮质激素在临床应用中的常见不良反应GCs 在人体内的作用在人体内的作用生理作用生理作用副作用副作用药理作用药理作用 激素男孩激素男孩 q 长期大剂量应用所致不良反应长期大剂量应用所致不良反应q 停药反应停药反应长期应用糖皮
9、质激素后的不良反应长期应用糖皮质激素后的不良反应满月脸满月脸水牛背水牛背向心性肥胖向心性肥胖皮肤变薄皮肤变薄高血压高血压欣快等精神症状欣快等精神症状易于感染易于感染上下肢消瘦上下肢消瘦创伤不易愈合创伤不易愈合骨质疏松骨质疏松消化性溃疡消化性溃疡青光眼、白内障青光眼、白内障医源性肾上腺皮质功能亢进 是过量激素引起脂代谢和水盐代谢紊乱的结果，表现为是过量激素引起脂代谢和水盐代谢紊乱的结果，表现为是过量激素引起脂代谢和水盐代谢紊乱的结果，表现为是过量激素引起脂代谢和水盐代谢紊乱的结果，表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、向心性肥胖，满
10、月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻，必要时对症治疗。药后可以逐渐地自行消失或减轻，必要时对症治疗。药后可以逐渐地自行消失或减轻，必要时对症治疗。药后可以逐渐地自行消失或减轻，必要时对症治疗。 1. 医源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能亢进库欣综合征（库欣综合征（Cushing syndrome)2. 诱发或加重感染诱发或加
11、重感染q 糖皮质激素抗炎不抗菌糖皮质激素抗炎不抗菌q 降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发 感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性 病灶）扩散恶化。病灶）扩散恶化。q 白血病、再障、肾病综合症、肝病患者更白血病、再障、肾病综合症、肝病患者更 易引起或诱发感染易引起或诱发感染。3. 消化系统并发症消化系统并发症q 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃黏液分泌，刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃黏液分泌， 降低胃肠黏膜对胃酸的抵抗力。降低胃肠黏膜对胃酸的抵抗力。q 可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引
12、起 出血或穿孔。出血或穿孔。q 与水杨酸类合用更易发生。与水杨酸类合用更易发生。水杨酸类包括阿司匹林和水杨酸钠等，引起胃肠道反应 。 4. 心血管系统并发症心血管系统并发症长期应用，由于水、钠潴留和血脂升高可引起高血压长期应用，由于水、钠潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化。和动脉粥样硬化。约90%的病人有血压升高 5. 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折与其促进蛋白质分解，抑制其合成以及增加钙、磷排泄有关。与其促进蛋白质分解，抑制其合成以及增加钙、磷排泄有关。骨质疏松多见于儿童、绝经妇女及老人；骨质疏松多见于儿童、绝经妇女及老人； 严重者可发生自发性骨折。因此，只要长期使用糖皮质激
13、素，严重者可发生自发性骨折。因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时制剂，必要时加用二磷酸盐制剂。加用二磷酸盐制剂。 6. 无菌性骨坏死无菌性骨坏死接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成。骨折造成。骨坏死
14、早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（MRI）对股骨头）对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。坏死的早期诊断比较敏感。但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规上，并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。上，并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。以便尽早发现和早期治疗。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。有学者认为
15、，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。 7.对儿童生长发育的影响对儿童生长发育的影响糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。体重）治疗后，立即停止长高。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。认为儿
16、童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残摧残”，因此对重症，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而导致生长发育障碍。持，反而导致生长发育障碍。科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。7.对儿童生长发育的影响对儿童生长发育的影响8. 儿童生长发育的问题儿童生长发育的问题临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。的女性红斑狼疮患者。相反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长相反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。发育障碍的儿童红斑狼疮
