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1、膀胱癌诊断治疗指南第一页，共六十一页。（优选）膀胱癌诊断治疗指南（优选）膀胱癌诊断治疗指南第二页，共六十一页。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科流行病学流行病学在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位以后，发病率远低于西方国家。我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势。膀胱癌男性发病率为女性的3-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明显高于农村。膀胱癌可发生在任何年龄，甚至于儿童。但是主要发病年龄在中年以后，并且其发病率随年龄增长而增加。第三页，共六十一页。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科l膀胱癌的发生是复
2、杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约30%-50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2-4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比25,26。另一重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品，职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素，约20%的膀胱癌是由职业因素引起的。l尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路上皮肿瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危险因素，研究表明，上尿路尿路上皮癌治疗后出现膀胱癌的风险累计达15%-50%。致病的危险因素与病因学致病的危
3、险因素与病因学第四页，共六十一页。 移行细胞乳头状瘤移行细胞乳头状瘤上皮性肿瘤上皮性肿瘤 鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 小细胞癌小细胞癌非上皮性肿瘤非上皮性肿瘤 癌肉瘤癌肉瘤 婴幼儿好发婴幼儿好发 （少见）（少见） 混合型癌混合型癌 转移癌转移癌膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科第五页，共六十一页。膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统WHO1973分级分级乳头状瘤乳头状瘤尿路上皮癌尿路上皮癌1级，分化良好级，分化良好尿路上皮癌尿路上皮癌2级，中度分化级，中度分化尿路上皮癌尿路上皮癌3级，分化不良级，分化不良WHO2
4、004分级分级乳头状瘤乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤乳头状尿路上皮癌，低分级乳头状尿路上皮癌，低分级乳头状尿路上皮癌，高分级乳头状尿路上皮癌，高分级膀胱癌组织学分级膀胱癌组织学分级晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科第六页，共六十一页。Tis原位癌原位癌Ta乳头状无浸润乳头状无浸润T1浸润固有层浸润固有层T2浸润浅肌层浸润浅肌层T3浸润深肌层浸润深肌层T4浸润周围组织浸润周围组织膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科第七页，共六十一页。l膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(T
5、is,Ta,T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的几率要高得多。因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。lT(原发肿瘤)lTx原发肿瘤无法评估lT0无原发肿瘤证据lTa非浸润性乳头状癌lTis原位癌lT1肿瘤侵及上皮下结缔组织lT2肿瘤侵犯肌层lT2a肿瘤侵犯浅肌层(内侧半)lT2b肿瘤侵犯深肌层(外侧半)lT3肿瘤侵犯膀胱周围组织lT3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织lT3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织(膀胱外肿块)lT4肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁lT4a肿瘤侵犯
6、前列腺、子宫或阴道lT4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科第八页，共六十一页。lN(区域淋巴结)lNx区域淋巴结无法评估lN0无区域淋巴结转移lN1真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）单个淋巴结转移lN2真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）多个淋巴结转移lN3髂总淋巴结转移llM(远处转移)lMx远处转移无法评估lM0无远处转移lM1远处转移膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科第九页，共六十一页。膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期级级 分化良好
7、分化良好 低恶性度低恶性度 G G1 1-G-G2 2级级 分化不良分化不良 中恶性度中恶性度 G G3 3-G-G4 4 级级 分化差分化差 高恶性度高恶性度 G G5 5晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科第十页，共六十一页。膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科l1.组织类型：上皮性肿瘤占组织类型：上皮性肿瘤占95以上。以上。移行上皮细胞癌，约占移行上皮细胞癌，约占90，鳞鳞癌癌占占7%，腺腺癌癌占占2，未未分分化化型型占占1肉瘤罕见。肉瘤罕见。l2.分化程度：分化程度：I、II、III，与恶性程度
8、的关系与恶性程度的关系l3.生长方式：原位癌生长方式：原位癌Tis（Tumorinsitu）35乳头状癌乳头状癌70浸润性癌浸润性癌25膀胱肿瘤病理膀胱肿瘤病理第十一页，共六十一页。膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱肿瘤病理膀胱肿瘤病理l4.浸润深度：肿瘤分期（浸润深度：肿瘤分期（T）和病理分期（和病理分期（P）lTNM分期：分期：Tis原位原位Ta乳头状无浸润乳头状无浸润T1限于固有层内限于固有层内T2浅肌层浅肌层T3深肌层或穿透全层深肌层或穿透全层T4侵犯邻近组织侵犯邻近组织l肿瘤扩散：肿瘤扩散：1.向深部浸润向深部浸润
9、2淋巴转移：常见淋巴转移：常见3血行转移：晚期血行转移：晚期预后主要与分级、浸润深度关系密切预后主要与分级、浸润深度关系密切第十二页，共六十一页。膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱肿瘤扩散膀胱肿瘤扩散膀胱癌侵犯膀胱壁和周围组织方式膀胱癌侵犯膀胱壁和周围组织方式1.包裹性浸润包裹性浸润702.孤立的凸出式浸润孤立的凸出式浸润273.沿肌肉内淋巴管扩散，最重要，沿肌肉内淋巴管扩散，最重要，3，肿瘤复发的重要原因，肿瘤复发的重要原因第十三页，共六十一页。膀胱癌病理分期图膀胱癌病理分期图晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外
10、科晋中二院泌尿外科第十四页，共六十一页。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科l1.年龄年龄5070岁，男：女为岁，男：女为4：ll2.典型的症状：无痛性全程肉眼血尿典型的症状：无痛性全程肉眼血尿间歇性发作间歇性发作l3.偶有膀胱刺激症、排尿困难、下腹包块偶有膀胱刺激症、排尿困难、下腹包块膀胱癌临床表现膀胱癌临床表现第十五页，共六十一页。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科l1临床表现临床表现l2脱落细胞学检查脱落细胞学检查l3膀胱镜检及活检膀胱镜检及活检l4X线造影线造影l5B超、超、CT，MRI对分期有帮助对分期有帮助l6膀胱肿瘤的膀胱
11、肿瘤的ABO（H）抗原，抗原，BTAl流式细胞计检查，了解肿瘤的生物学特性流式细胞计检查，了解肿瘤的生物学特性l7.诊断性经尿道电切术（诊断性经尿道电切术（TUR)l8.荧光膀胱镜检查荧光膀胱镜检查l9.二次经尿道电切术（二次经尿道电切术（ReTUR)2-6周周膀胱癌诊断膀胱癌诊断第十六页，共六十一页。膀胱癌膀胱癌Tis膀胱癌膀胱癌Ta-Ta-1膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科第十七页，共六十一页。膀胱癌膀胱癌T T4膀胱癌膀胱癌T T2-3膀胱癌临床分类分期膀胱癌临床分类分期晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋
12、中二院泌尿外科第十八页，共六十一页。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌镜下所见膀胱癌镜下所见第十九页，共六十一页。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌（膀胱癌（IVP）第二十页，共六十一页。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科膀胱癌（膀胱癌（CT）第二十一页，共六十一页。膀胱癌（膀胱癌（B超）超）晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科第二十二页，共六十一页。膀胱癌（大体标本）膀胱癌（大体标本）晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科第二十三页，共六
13、十一页。晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科l以手术治疗为主，辅以化疗及放疗以手术治疗为主，辅以化疗及放疗l（一）浅表肿瘤（一）浅表肿瘤（Tis，Ta，T1）l1TURBT、经尿道激光（需术前活检）、经尿道激光（需术前活检）十膀胱灌注十膀胱灌注l2全膀胱切除术（多发、癌旁全膀胱切除术（多发、癌旁Tis、TisG3）l（二）浸润性膀胱肿瘤（二）浸润性膀胱肿瘤（T2，T3，T4）l1膀胱部分切除膀胱灌注膀胱部分切除膀胱灌注l2全膀胱切除术尿流改道全膀胱切除术尿流改道l3.姑息性手术：输尿管皮肤造口姑息性手术：输尿管皮肤造口治疗治疗第二十四页，共六十一页。晋中二院泌尿外科
14、晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科l1.TUR-BT术是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治术是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。疗手段。l2.对低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即对低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗。刻膀胱灌注化疗。l3.对中、高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱对中、高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。维持灌注治疗。l4.对高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，首选对高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，首选BCG
15、膀胱膀胱灌注治疗（至少维持灌注治疗（至少维持1年）。年）。l5膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（如肿膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（如肿瘤进展、肿瘤多次复发、瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和和T1G3肿瘤经肿瘤经TUR-BT及膀胱灌及膀胱灌注治疗无效等），则建议行根治性膀胱切除术。注治疗无效等），则建议行根治性膀胱切除术。非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌治疗要点治疗要点第二十五页，共六十一页。膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗TURBt术术(经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术) 良良性性肿肿瘤瘤，直直经经5 5cmcm、不不需需输输尿尿管管膀膀胱
16、胱再再植植，术术后后无无需需综综合合治治疗。疗。 T T1 1/G/G3 3浅表膀胱移行细胞癌基底窄小，瘤蒂直径一般浅表膀胱移行细胞癌基底窄小，瘤蒂直径一般1 1cmcm。 低危浅表膀胱移行细胞癌（低危浅表膀胱移行细胞癌（T T1 1/G/G2 2）合并前列腺肥大。合并前列腺肥大。 复发复发T T1 1/G/G3 3，但临床分期未见升高。但临床分期未见升高。 初次诊治的原位癌。初次诊治的原位癌。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科第二十六页，共六十一页。膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗TURBt术术(经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术)肿瘤大小不是决定能否选择经尿道切除的肿瘤大小不是决定能否选择经尿道切除的关键关键，而取决于是否有蒂，瘤体基底的而取决于是否有蒂，瘤体基底的宽窄和浸润深浅程度。宽窄和浸润深浅程度。 晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科晋中二院泌尿外科第二十七页，共六十一页。膀胱癌的手术治疗膀胱癌的手术治疗膀胱肿瘤部分切除术膀胱肿瘤部分切除术TURBt术术后短期频繁复发或期、级升高。后短期频繁复发或期、级升高。 原位癌复发但无
