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1、剖剖宫产宫产瘢痕妊娠的瘢痕妊娠的诊诊断与断与处处理理山山东东省省立立医医院院妇妇产产科科山山 东东 省省 妇妇 产产 医医 院院Diagnosis and Management of Cesarean Scar Pregnancy王谢桐王谢桐子子宫宫瘢痕妊娠定瘢痕妊娠定义义o广广义义：胚胚胎胎或或滋滋养养叶叶组组织织，因因子子宫宫内内膜膜损损伤伤，如如剖剖宫宫产产，人人工工流流产产子子宫宫内内膜膜炎炎造造成成缺缺陷陷或或内内异异症症、子子宫宫肌肌瘤所致，在子瘤所致，在子宫宫肌肌层层任何部位任何部位发发育。育。o狭狭义义：剖：剖宫产宫产后疤痕部位妊娠。后疤痕部位妊娠。剖剖宫产宫产瘢痕妊娠有两种形
2、式瘢痕妊娠有两种形式o外生性：外生性：n孕囊种植在子孕囊种植在子宫宫瘢痕上，向子瘢痕上，向子宫宫峡部或峡部或宫宫腔生腔生长长，可能生，可能生长长至活至活产产，但大大增加了植入部位大出血的危，但大大增加了植入部位大出血的危险险。也就是后来。也就是后来的剖的剖宫产宫产瘢痕部位前置胎瘢痕部位前置胎盘盘并植入并植入 o内生型：内生型：n孕囊种植在有缺陷的剖孕囊种植在有缺陷的剖宫产宫产切口瘢痕深部，有两个切口瘢痕深部，有两个转归转归o孕早期即出孕早期即出现现子子宫宫破裂呈高危状破裂呈高危状态态o胚胎停育、胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状偏低，血流稀疏的低危状态态。病理学基病理学基础础o子子宫宫蜕蜕
3、蟆蟆血血管管生生长长缺缺陷陷是是主主要要原原因因，多多次次刮刮宫宫可可损损伤伤子子宫宫内内膜膜，引引起起炎炎性性或或萎萎缩缩性性病病变变，致致使使子子宫宫蜕蜕膜膜血血管管生生长长缺陷缺陷o滋养滋养层发层发育育迟缓迟缓致受精卵着床延致受精卵着床延迟迟，着床于子，着床于子宫宫下段下段o子子宫宫瘢瘢痕痕处处肌肌层层缺缺陷陷和和血血管管增增生生可可能能是是形形成成此此症症的的病病理理学基学基础础。6.9%-19.4%有瘢痕缺有瘢痕缺损损。o子子宫宫肌肌层层瘢瘢痕痕组组织织缺缺氧氧、底底蜕蜕膜膜缺缺陷陷和和过过多多滋滋养养细细胞胞向向子子宫宫肌肌层层内浸内浸润润生生长长相关相关高危因素高危因素o剖剖宫宫
4、产产、诊诊刮刮和和人人工工流流产产、子子宫宫内内膜膜/息息肉肉/粘粘膜膜下下肌肌瘤瘤切切除除、子子宫宫内膜炎、内膜炎、宫宫腔腔镜镜手手术术、子、子宫动宫动脉栓塞和脉栓塞和宫宫腔放腔放疗疗o子子宫宫切切口口单单层层缝缝合合之之植植入入胎胎盘盘发发生生率率高高于于多多层层缝缝合合，因因此此剖剖宫宫产产时时应应逐逐层缝层缝合子合子宫宫切口和尽量恢复正常子切口和尽量恢复正常子宫宫内膜内膜层层完整性。完整性。o多多次次剖剖宫宫产产后后，瘢瘢痕痕面面积积增增大大，子子宫宫前前壁壁由由于于血血供供不不足足，纤纤维维增增生生及及创伤创伤修复而出修复而出现现缺缺损损n6.9%-19.4%有瘢痕缺有瘢痕缺损损n多
5、次剖多次剖宫产宫产、子、子宫宫后屈与瘢痕缺后屈与瘢痕缺损损有关；有关；n淋漓出血、痛淋漓出血、痛经经和慢性盆腔痛与瘢痕缺和慢性盆腔痛与瘢痕缺损损有关。有关。o高高龄龄孕孕产妇则产妇则是引起胎是引起胎盘盘植入的独立高危因素。植入的独立高危因素。CSP诊诊断断o病史病史o临临床表床表现现o影像学影像学检查检查n阴道彩超阴道彩超n三三维维B 超超nMRI临临床表床表现现：无特异性无特异性oCSP临临床表床表现现可早至孕可早至孕5周，晚至孕周，晚至孕16周出周出现现。 n早孕：早孕：o停停经经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛后阴道淋漓出血，可以没有腹痛n39%少量无痛性阴道出血少量无痛性阴道出血n16%轻
6、轻到中度疼痛到中度疼痛n9%，少数患者只有腹痛，少数患者只有腹痛n37%没有症状没有症状ohCG可高可低可高可低o人工流人工流产产或或药药物流物流产时产时大出血。大出血。o大出血大出血时时的特征的特征n子子宫宫下段下段宫宫体且膨出，阴道前穹窿消失体且膨出，阴道前穹窿消失n宫颈宫颈如乳如乳头头状，如出血向状，如出血向颈颈管渗透，管渗透，宫颈宫颈可膨大可膨大临临床表床表现现：无特异性无特异性o中孕：中孕：n子子宫宫自自发发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；破裂，膀胱破裂和腹腔出血；n腹痛、失血性休克。腹痛、失血性休克。nB超示：超示：o宫宫腔内可有正常胎儿，胎腔内可有正常胎儿，胎盘盘部分或大部分于切口部分
7、或大部分于切口处处o胎胎盘组织盘组织回声影延伸至切口肌回声影延伸至切口肌层层，甚或达，甚或达浆浆膜膜层层至膀胱肌至膀胱肌层层o胎胎盘盘基底部有大量多个静脉血池基底部有大量多个静脉血池o血血流流频频谱谱呈呈多多样样性性，如如血血流流表表现现低低阻阻，高高速速呈呈旋旋涡涡状状，有有动动静静脉脉漏漏可可能能，为为高高风险风险，也可能血流稀疏，也可能血流稀疏，为为低低风险风险影像学影像学检查检查o阴道彩超是阴道彩超是诊诊断断CSP的最基本的最基本检查检查技技术术，其，其诊诊断敏感性断敏感性为为86. 4% o1997年年Godin等提出了如下等提出了如下诊诊断断标标准准n宫宫腔内无妊娠依据腔内无妊娠依
8、据n子子宫颈宫颈管内无妊娠依据管内无妊娠依据n子子宫宫峡部前壁峡部前壁见见孕囊生孕囊生长发长发育育n孕囊与膀胱壁孕囊与膀胱壁间间的子的子宫宫肌肌层组织层组织有凹陷有凹陷o建建议联议联合合经经阴道及腹部阴道及腹部B 超超检查检查，可以看全貌，可以看全貌o加用加用MR I帮助明确帮助明确诊诊断，断，MR I图图像可清楚地像可清楚地显显示孕囊示孕囊在子在子宫宫前壁着床位置。前壁着床位置。早孕超声早孕超声检查检查宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；孕囊周围
9、有高速低阻血流孕囊周围有高速低阻血流临临床床医医生生提提醒醒B超医生：超医生：有有剖剖宫宫产产史史人人流流前前必必须须确确认认胎胎囊囊位置位置剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断治治疗疗方案方案o药药物治物治疗疗nMTX 、5-FU、结结晶天花粉和米非司晶天花粉和米非司酮酮o手手术术治治疗疗n保守性手保守性手术术治治疗疗o清清宫术宫术o局部病灶清除局部病灶清除o子子宫动宫动脉栓塞脉栓塞n子子宫宫切除切除药药物治物治疗疗o适适应应症症n无痛的、血流无痛的、血流动动力学力学稳稳定、未破的、孕周定、未破的、孕周8周，妊娠物距周，妊娠物距浆浆膜膜层层3mm的的CSP ，尤其是血，尤其是血-
10、HCG 5000m Iu /ml者、突者、突发发性大出血或高危型者性大出血或高危型者应应采用其他治采用其他治疗疗o药药物物n MTX 、5-FU、结结晶天花粉和米非司晶天花粉和米非司酮酮o用用药药途径途径n有全身用有全身用药药n超声引超声引导导孕囊局部注射注射孕囊局部注射注射氯氯化化钾钾、高渗糖，及天花粉等、高渗糖，及天花粉等oMTX药药物治物治疗疗的成功率的成功率为为71%80% ， 6%的患者需切除子的患者需切除子宫宫o并并发发症：症：n血血-HCG下降下降缓缓慢慢n可能可能发发生大出血或子生大出血或子宫宫破裂破裂n再次妊娠可能再次种植再次妊娠可能再次种植药药物保守治物保守治疗疗o有效，但
11、有效，但时间时间明明显长显长于手于手术术治治疗疗；o患者精神患者精神压压力大；力大；o有有抢抢救出血的救出血的应应急措施；急措施；o药药物种物种类类、剂剂量、量、疗疗程、效果等尚需前瞻性大程、效果等尚需前瞻性大样样本研本研究来究来评评估。估。监测监测o保保守守治治疗疗的的患患者者应应在在治治疗疗后后密密切切观观察察、随随访访血血-HCG直到正常直到正常o血血-HCG监测监测是治是治疗疗成功与否的重要成功与否的重要预测预测因子因子o持持续续的的胎胎心心搏搏动动或或孕孕囊囊增增大大伴伴血血-HCG升升高高，表明治表明治疗疗失失败败。手手术术治治疗疗o手手术术治治疗疗CSP分两分两类类n保守性手保守
12、性手术术o刮刮宫宫术术刮刮宫宫术术并并发发严严重重出出血血发发生生率率为为76.1% ，其其中中14.2%的的患患者行子者行子宫宫切除切除术术oCSP是刮是刮宫术宫术的禁忌的禁忌证证，即使，即使简单简单的清的清宫术宫术也会也会导导致大出血。致大出血。oWang等等报报道道宫宫腔腔镜镜吸刮吸刮术术成功治成功治疗疗CSPoCSP孕孕囊囊并并不不在在宫宫腔腔内内，绒绒毛毛植植入入在在子子宫宫下下段段剖剖宫宫产产切切口口瘢瘢痕痕内内，刮刮匙匙无无法法刮刮到到滋滋养养层层组组织织，此此处处肌肌层层菲菲薄薄，结结缔缔组组织织及及血血管管较较丰丰富富，人人工工流流产产、清清宫宫时时子子宫宫收收缩缩不不能能有
13、有效效止止血血，极极易易导导致致子子宫宫大大出血及更出血及更严严重的后果。重的后果。n强强调调o不不推推荐荐对对所所有有患患者者均均贸贸然然行行清清宫宫术术， 因因为为对对于于不不恰恰当当的的患患者者选选用用清清宫宫术术， 不不仅仅可可能能反反复复多多次次清清宫宫均均告告失失败败， 而而且且会会导导致致致致命命性性的的大出血。大出血。子子宫宫楔形切除修楔形切除修补术补术o1978年年Larsen等等首首次次报报道道采采用用经经腹腹子子宫宫楔楔形形切切除除修修补补术术成功治成功治疗疗CSP，此后，此后陆续陆续有采用此方法并取得成功的有采用此方法并取得成功的报报道道o即使是孕周即使是孕周较较大的大
14、的CSP，子，子宫宫楔形切除仍有效楔形切除仍有效o切切除除旧旧瘢瘢痕痕清清除除了了残残留留妊妊娠娠物物，而而且且消消除除了了瘢瘢痕痕部部位位的的微小腔隙，减少了复微小腔隙，减少了复发发o腹腔腹腔镜镜治治疗疗已成功用于治已成功用于治疗疗孕孕 10周的周的CSPoFylstra认认为为，开开腹腹切切开开子子宫宫取取出出孕孕囊囊并并修修补补子子宫宫瘢瘢痕痕是是CSP最好的治最好的治疗选择疗选择。腹腔腹腔镜镜下子下子宫宫瘢痕部位病灶清除瘢痕部位病灶清除术术o宫宫腹腹腔腔镜镜用用于于CSP的的治治疗疗，特特别别是是对对孕孕囊囊向向肌肌壁壁间间和和膀膀胱胱部部位位生生长长者者，腹腹腔腔镜镜下下CSP病病灶
15、灶清清除除术术或或宫宫、腹腹腔腔镜镜监监视视下下清清宫术宫术，创伤创伤小、恢复快小、恢复快o对对于于孕孕囊囊较较大大或或已已在在局局部部形形成成较较大大包包块块、血血管管充充盈盈怒怒张张、血血流流丰丰富富者者，无无论论开开腹腹或或腹腹腔腔镜镜下下手手术术，在在打打开开膀膀胱胱反反折折腹腹膜膜、分分离离粘粘连连过过程程中中，或或切切开开瘢瘢痕痕部部位位薄薄弱弱的的肌肌层层时时，会会发发生生子子宫宫血血管管破破裂裂而而致致大大出出血血，应应小小心心谨谨慎慎，为为保保证证手手术术的的安安全全，术术前分前分别别予以予以UAE和和MTX辅辅助治助治疗疗子子宫动宫动脉栓塞脉栓塞o适适应应症症n阴道大出血需
16、阴道大出血需紧紧急止血的患者急止血的患者n与与MTX或保守的子或保守的子宫宫楔形切除楔形切除术术配合配合n适适合合血血清清-HCG 超超过过10000 MIU/mL,尤尤其其切切口口瘢瘢痕痕妊妊娠娠处处局部血流异常丰富、年局部血流异常丰富、年轻轻、有生育要求者。、有生育要求者。子子宫动宫动脉栓塞脉栓塞o可可迅迅速速阻阻断断血血流流，加加速速滋滋养养叶叶细细胞胞活活性性丧丧失失，减减少少阴阴道道大出血大出血发发生，避免子生，避免子宫宫切除切除o子子宫宫动动脉脉栓栓塞塞灌灌注注加加化化疗疗使使子子宫宫下下段段局局部部有有高高浓浓度度的的胚胚胎胎毒毒药药物物浓浓度度，有有利利于于尽尽快快杀杀死死胚胚胎胎及及加加速速滋滋养养叶叶细细胞胞活活性性丧丧失失，而而患患者者全全身身处处于于较较低低的的药药浓浓度度，降降低低化化疗疗副副作用。作用。o但但子子宫宫动动脉脉栓栓塞塞是是暂暂时时的的，仍仍有有发发生生大大出出血血而而需需第第二二次次栓塞或子栓塞或子宫宫切除可能。切除可能。o并并发发症症：发发热热、腹腹痛痛、盆盆腔腔感感染染、膀膀胱胱瘘瘘、子子宫宫内内膜膜萎萎缩导缩导致永久性致永久性闭经闭经、卵
