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1、卡贝缩宫素卡贝缩宫素 (Carbetocin)巧特欣巧特欣 Long Duration Oxytocin Agonist12l在世界范围内在世界范围内,产科出血（产科出血（Obstetric Hemorrhage）一直是妇产科死亡的首）一直是妇产科死亡的首要原因。要原因。50年代以来随着产科治疗的年代以来随着产科治疗的现代化，孕产妇死亡率已经下降了十现代化，孕产妇死亡率已经下降了十几倍，但是产科出血仍然是孕产妇死几倍，但是产科出血仍然是孕产妇死亡的最主要原因之一。亡的最主要原因之一。产科出血产科出血3l按照其严重程度分为四级按照其严重程度分为四级 级：轻度出血，级：轻度出血，15或更少的循环或
2、更少的循环 容量丢失，血流动力学改变很容量丢失，血流动力学改变很 少，可能有轻微的心动过速。少，可能有轻微的心动过速。产科出血产科出血的分级（的分级（1）4 级：轻度出血，级：轻度出血，20到到25的循环的循环 容量丢失，心动过速，舒张压容量丢失，心动过速，舒张压 增加，脉压下降，气促，皮肤增加，脉压下降，气促，皮肤 湿凉。湿凉。产科出血产科出血的分级（的分级（2）5 级：严重出血，级：严重出血，30到到35的循环的循环 容量丢失，出现明显的心动过容量丢失，出现明显的心动过 速，低血压，明显的气促，少速，低血压，明显的气促，少 尿，皮肤寒冷、发绀。尿，皮肤寒冷、发绀。产科出血产科出血的分级（的
3、分级（3）6产科出血产科出血的分级（的分级（4） 级：严重出血，级：严重出血，40到到45的循的循 环容量丢失，因严重低血压环容量丢失，因严重低血压 出现重度休克，踝动脉、桡出现重度休克，踝动脉、桡 动脉脉搏不可及，显著的心动脉脉搏不可及，显著的心 动过速，少尿或无尿。动过速，少尿或无尿。7产科出血产科出血的分类的分类l按照其发生的时间分为按照其发生的时间分为l产前出血产前出血l产后出血产后出血8l非子宫因素非子宫因素l性生活，创伤，静脉曲张等性生活，创伤，静脉曲张等l宫颈阴道因素宫颈阴道因素l子宫因素子宫因素l前置胎盘前置胎盘l胎盘破裂胎盘破裂产产前前出血出血的常见原因的常见原因9“ 导致血
4、液动力学不稳定的征兆和症导致血液动力学不稳定的征兆和症状的任何出血，或如果不经治疗导状的任何出血，或如果不经治疗导致血液动力学不稳定的出血，称为致血液动力学不稳定的出血，称为PPH.eMedicine 2002:3(3)产后过量出血（产后过量出血（PPH）10产后出血产后出血定义定义l产后出血（产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是高于正常顺产产后出血量正）是高于正常顺产产后出血量正常值的范围。常值的范围。l目前我国产后出血定义为产后目前我国产后出血定义为产后2小时出小时出血大于或等于血大于或等于400mL，或者，或者24小时内小时内大于或等于大于或等于500mL11
5、产后过量出血（产后过量出血（PPH）l出血量出血量- 阴道分娩出血量大于500毫升- 剖宫产失血量大于1000毫升l早期产后出血早期产后出血- 24小时内l晚期产后出血晚期产后出血- 产妇分娩24小时后至产后6周12 母亲死亡率 & 发病率每年每年:l500,000 妇女在怀孕和生产过程死亡l因产后出血125,000 死亡 & 20 million 发病l2/3 PPH 无可确认的危险因素13预预 防防 PPHl产后出血是造成孕产妇死亡的产后出血是造成孕产妇死亡的第第一位一位原因原因l孕产妇死亡率孕产妇死亡率 63.07 / 100,000 54.5% (PPH)l四川、云南、贵州和甘肃四川、
6、云南、贵州和甘肃的产后的产后出血占孕产妇死亡率的出血占孕产妇死亡率的60%以上以上14原原 因因 (4Ts)MTone: 子宫收缩乏力 (70 - 90% PPH)MTissue:胎盘滞留MTrauma: 阴道 / 宫颈裂伤MThrombin: 凝血功能障碍15剖剖 宫宫 产产 率率目前个别医院达到目前个别医院达到目前个别医院达到目前个别医院达到70 - 80%70 - 80%！16产产 后后 子子 宫宫 收收 缩缩娩出胎盘血管闭合 止血17子宫收缩乏力子宫收缩乏力G产程延长G子宫过度扩张G吸入性麻醉G子宫肌纤维化 G子宫感染G胎盘前置 / 胎盘早期脱离子宫不能收缩和有效控制出血子宫不能收缩和
7、有效控制出血18l宫缩剂止血：为首选治疗宫缩剂止血：为首选治疗l子宫按摩子宫按摩l葡萄糖酸钙注射葡萄糖酸钙注射l宫腔填纱宫腔填纱l子宫动脉栓塞或子宫全切等手术治疗子宫动脉栓塞或子宫全切等手术治疗子宫收缩乏力出血的治疗子宫收缩乏力出血的治疗19 加强宫缩的药物加强宫缩的药物腹泻、颤抖及腹泻、颤抖及体温升高体温升高半衰期短半衰期短持续用药持续用药使用方便，使用方便，安全、有效？安全、有效？ 血压升高血压升高20药物治疗药物治疗PPHl催产素半衰期短（1 - 6分钟）静脉推注及滴注，8 - 16小时 恶心/呕吐/心率不齐/短暂血压过低l麦角新碱植物碱 / 2 8 oC贮藏肌肉注射 / 4 - 6小时
8、，给药不超过5次高血压 / 短暂胸疼l催产素+麦角新碱l前列腺素 心动过缓 / 血压下降 / 发热l卡贝缩宫素21l催产素催产素l直接兴奋子宫平滑肌，刺激其节律性直接兴奋子宫平滑肌，刺激其节律性收缩，增加频率并提高肌张力收缩，增加频率并提高肌张力l静注即刻起效，半衰期静注即刻起效，半衰期1 6分钟，口分钟，口服无效服无效常用宫缩剂（常用宫缩剂（1.1）22l催产素催产素l宫缩乏力时用药不宜超过宫缩乏力时用药不宜超过6 8小时小时l不良反应包括：过敏，心动过速甚至不良反应包括：过敏，心动过速甚至心率失常，恶心，呕吐，短暂的血压心率失常，恶心，呕吐，短暂的血压过低过低常用宫缩剂（常用宫缩剂（1.2
9、）23l麦角新碱麦角新碱l植物碱，直接作用于子宫平滑肌植物碱，直接作用于子宫平滑肌l静注即刻起效，口服静注即刻起效，口服6 10分钟后起效，分钟后起效，作用持续作用持续1 3小时。半衰期小时。半衰期相相30分钟分钟 以上以上常用宫缩剂（常用宫缩剂（2.1）24常用宫缩剂（常用宫缩剂（2.2）l麦角新碱麦角新碱l用量不得过大，用药时间不得过长。用量不得过大，用药时间不得过长。 肌肉注射给药不超过肌肉注射给药不超过 5 次不良反应包次不良反应包 括：头痛，头晕，耳鸣，恶心，呕吐，括：头痛，头晕，耳鸣，恶心，呕吐，心悸，呼吸困难，麦角样中毒，高血心悸，呼吸困难，麦角样中毒，高血压压25l前列腺素类前
10、列腺素前列腺素类前列腺素F2（PGF2）l为首选前列腺素类宫缩剂为首选前列腺素类宫缩剂l普遍用于治疗严重产后出血，一般于普遍用于治疗严重产后出血，一般于应用催产素无效时应用应用催产素无效时应用常用宫缩剂（常用宫缩剂（3.1）26l前列腺素类前列腺素前列腺素类前列腺素F2（PGF2）l直接注射于子宫肌壁内，用药后数分直接注射于子宫肌壁内，用药后数分钟起效。也有报道用于宫腔灌洗。必钟起效。也有报道用于宫腔灌洗。必要时要时15 90分钟重复用药分钟重复用药l不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、发热、寒战和发热等发热、寒战和发热等常用宫缩剂（常用宫缩剂（3.2）27l其他前
11、列腺素类宫缩剂其他前列腺素类宫缩剂lPGE1的衍生物米索前列醇可用于催产的衍生物米索前列醇可用于催产素及麦角新碱治疗无效的产后出血。素及麦角新碱治疗无效的产后出血。口服或阴道口服或阴道/直肠给药直肠给药lPGE2静脉滴注或直接子宫肌注，一般静脉滴注或直接子宫肌注，一般不作为临床首选不作为临床首选常用宫缩剂（常用宫缩剂（4）28卡贝缩宫素是一全合成的肽类药物卡贝缩宫素是一全合成的肽类药物29卡贝缩宫素的作用机制卡贝缩宫素的作用机制卡贝缩宫素30卡贝缩宫素卡贝缩宫素l合成的肽类药物 l对催产素受体的亲和力高l生物利用度：80%（肌肉注射）l半衰期： 40-50 分钟l快速起效： 2 分钟l效果持久
12、： 60 120 分钟31适应症适应症After delivery of infant by caesarean section under epidural or spinal anesthesia:lUterine atonylPostpartum haemorrhage (PPH)用于硬膜外或腰麻下剖腹产术后，以预防子宫收缩乏力和产后过量出血。32巧特欣巧特欣 临床经验临床经验lBoucher et al. (1998)J Perinatol 18:202-7lDansereau et al. (1999)Am J Obstet Gynecol 180:670-6lBoucher et
13、al. (2004) J Obstet Gynaecol Can 25:S1533Boucher et al. (1998)l双盲 / 随机lN = 57l单剂量注射 巧特欣 (100 g) vs 静脉注射 催产素 (2.5 IU) + 静脉滴注 (10 IU/L, 125 ml/hr, 16 hrs)l手术期间失血量 / 安全性34给 药 方 式婴儿娩出婴儿娩出切除胎盘切除胎盘缝合皮肤缝合皮肤催产素催产素 IV 注射注射 (2.5 IU)催产素催产素 IV 滴注滴注(20 IU, 16h)巧特欣巧特欣 (100 g)测定手术期间到缝合测定手术期间到缝合的失血量的失血量35巧特欣巧特欣 vs
14、催产素催产素(失血量失血量 200 mL)(modified from J Perinatol 1998;18:202-7)405060708090催产素催产素巧特欣巧特欣 P0.05失血量失血量 200ml 患者的患者的%治疗药物治疗药物*79%53%36Dansereau et al. (1999)l双盲 / 随机lN = 659l单剂量注射 巧特欣 (100 g) vs静脉注射 催产素 (5 IU) + 静脉滴注 (20 IU/L, 125 ml/hr, 8 hrs)l额外干预治疗 / 安全性37婴儿娩出婴儿娩出切除胎盘切除胎盘缝合皮肤缝合皮肤催产素催产素 IV 注射注射 (5 IU)催
15、产素催产素 IV 滴注滴注 (20 IU, 8h)巧特欣巧特欣 (100 g) (87%)巧特欣巧特欣 (100 g) (13%)或或评价是否需要额外评价是否需要额外干预治疗干预治疗 给 药 方 式38巧特欣巧特欣 vs 催产素催产素(干预治疗比率干预治疗比率)催产素干预治疗比率催产素干预治疗比率 (%)(modified from Am J Obstet Gynecol 1999;180:670-6)051015 催产素催产素 巧特欣巧特欣 P0.05治疗药物治疗药物*4.7%10.1%巧特欣巧特欣 组需干预治疗的比例较组需干预治疗的比例较催产素催产素组降低组降低2.03倍倍39巧特欣巧特欣
16、 vs 催产素催产素 (其他干预治疗比率其他干预治疗比率)(modified from Am J Obstet Gynecol 1999;180:670-6)P=0.0015101520催产素催产素巧特欣巧特欣 治疗药物治疗药物非催产素干预治疗比率非催产素干预治疗比率 (%)*19.2%10.1%40巧特欣巧特欣 vs 催产素催产素(干预的中位时间干预的中位时间)(modified from Am J Obstet Gynecol 1999;180:670-6)00.511.522.5催产素催产素巧特欣巧特欣 干预的中位时间（小时）干预的中位时间（小时）*P0.001治疗药物治疗药物11 分钟分钟2 小时小时干预治疗包括其他缩宫药物和子宫按摩等干预治疗包括其他缩宫药物和子宫按摩等41 Boucher et al. (2004)l双盲 / 双模拟 / 前瞻性lN = 160l单剂量肌肉肌肉注射 巧特欣 (100 g) vs静脉滴注催产素 (10 IU/500mL, 250 ml/hr, 2 hrs)l预防高危孕妇阴道分娩后出血l额外缩宫药物 / 子宫按摩 / 安全性42 无需缩宫干预治疗
