抗凝药物的合理使用PPT课件

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1、抗凝药物的合理使用抗凝药物的合理使用目目 录录概述概述1抗凝药物的注射剂抗凝药物的注射剂2口服抗凝药物口服抗凝药物-华法林华法林3新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物-利伐沙班利伐沙班4抗凝药物的个体化使用抗凝药物的个体化使用5n 静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTE）包括深静脉血栓）包括深静脉血栓（DVTDVT）、肺栓塞（）、肺栓塞（PEPE），是继缺血性心脏病和），是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三位的心血管疾病。全球每年预卒中之后位列第三位的心血管疾病。全球每年预计发生计发生VTEVTE相关死亡约相关死亡约3000000300000011。1ISTH Steering Committ

2、ee for world Thrombosis Day J Thromb Haemost 2014;12:1580-1590.PEDVTn 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症的病理基础复杂，患者本身亦的病理基础复杂，患者本身亦由于个体的差异性以及疾病状态等因素对治疗药由于个体的差异性以及疾病状态等因素对治疗药物的反应性有所差别，而抗物的反应性有所差别，而抗凝凝治疗的最大风险在治疗的最大风险在于患者的出血倾向于患者的出血倾向。因此，为了达到临床治疗的因此，为了达到临床治疗的最佳效果并确保用药的安全最佳效果并确保用药的安全有效有效，抗，抗凝药物的合凝药物的合理使用理使用具有非常重要的意义。具有非常重要的

3、意义。抗凝药物治疗常见不良反应抗凝药物治疗常见不良反应抗凝抗凝不足不足血栓血栓抗凝抗凝过度过度出血出血皮下皮下瘀斑瘀斑血血肿肿脑脑出出血血消消化化道道出出血血抗凝治疗药物的药学监护抗凝治疗药物的药学监护Intencity of anticoagulationg（INR）治疗剂量的肝素需常规进行监测：低抗凝水平APTT；高抗凝水平激活全血凝固时间 （ACT）；血小板计数特殊人群如孕妇、儿童等应用治疗剂量的依诺肝素需常规监测Xa因子活性阿加曲班需控制APTT55-85s华法林治疗需常规监测PT/INR其余药物尚无进行常规治疗监测的证据和可指导临床改变治疗方案的实验室监测指标。Therapeutic

4、 windowUsually INRUsually INR2.0-3.02.0-3.0血栓血栓出血出血Clinical eventsClinical events抗凝药物注射剂抗凝药物注射剂n品种：品种： 肝素钠（肝素钠（12.5KU/2ML 12.5KU/2ML ）分子量）分子量大，平均大，平均1 12 2000000D D 血栓栓塞性疾病；弥漫性血管内凝血血栓栓塞性疾病；弥漫性血管内凝血（DICDIC）；防治心肌梗死、）；防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形成。成。 起效快起效快体内消除体内消除半衰期短半衰期短抗凝血过抗凝血过量可用鱼精

5、量可用鱼精蛋白中和蛋白中和优优点点缺缺点点作用时间短作用时间短监测监测APTTAPTT血小板减少血小板减少骨质疏松骨质疏松作用作用机制机制用法用法用量用量临床临床应用应用抗凝血酶抗凝血酶特异地结合，灭活凝血因子特异地结合，灭活凝血因子aa、aa、aa、aa和和aa静脉滴注或注射；皮下注射静脉滴注或注射；皮下注射低分子肝素低分子肝素n品种：品种：那屈肝素钙（那屈肝素钙（4100IU4100IU）、低分子肝素钙（）、低分子肝素钙（6150IU6150IU）、）、低分子肝素钠（低分子肝素钠（5000IU5000IU）、依诺肝素钠（）、依诺肝素钠（4000AxaIU4000AxaIU） 100IU/k

6、g ih q12h100IU/kg ih q12h（治疗）（治疗）100IU/kg ih qd100IU/kg ih qd（预防）（预防） 用法用量用法用量优优点点缺缺点点其抗凝血作用其抗凝血作用可被鱼精蛋白可被鱼精蛋白中和。中和。无需实验室检无需实验室检测测出血和血小板出血和血小板减少副作用少减少副作用少骨质疏松发生骨质疏松发生率低率低抗凝血抗凝血酶酶依赖性依赖性干扰血干扰血小板小板功能功能肾功能肾功能不不全时需要全时需要减量减量抗凝血抗凝血酶酶依赖性依赖性干扰血干扰血小板小板功能功能肾功能肾功能不不全时需要全时需要减量减量 低分子肝素钙对皮肤的刺激要小些，皮下注射后不减低分子肝素钙对皮肤的

7、刺激要小些，皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了低分子肝素钠皮下注射易致出血的副作用。上克服了低分子肝素钠皮下注射易致出血的副作用。 低分子肝素钙与低分子肝素钠的区别低分子肝素钙与低分子肝素钠的区别 临床应用临床应用血液透析：血液透析：大手术后静脉血栓栓塞大手术后静脉血栓栓塞(VTE)(VTE)预防预防 。VTEVTE急性冠脉综合征急性冠脉综合征指南推荐：指南推荐：妊娠合并妊娠合并VTEVTE、肿瘤合并、肿瘤合并VTEVTE首选低分子肝素首选低分子肝素低分子肝素钙低分子肝素钙【规格】1ml:5000Axa单位

8、【用法用量】1.透析时预防血凝块形成:应考虑病人情况和血透技术条件选用最佳剂量，每次血透开始时从血管通道动脉端注入本品5，000 IU或遵医嘱。有出血危险的病人血透时，低分子肝素钙用量可用推荐剂量的一半，若血透时间超过4小时，可再给予小剂量低分子肝 素 钙 ， 随 后 血 透 所 用 剂 量 椐 具 体 情 况 进 行 调 整 。 2.治疗深部静脉血栓形成：用皮下注射方法，在腹壁前外侧，左右交替。用食指和拇指捏住皮肤皱褶，针头垂直注射。手术前12小时，手术后12小时，术后第3天，每次用0.3ml， 术后第4天起每天一次0.4ml， 或 遵 医 嘱 。 连 续 使 用 时 间 不 应 超 过 1

9、0天 。 3.治疗血栓栓塞性疾病：每天二次(间隔12小时)，皮下注射，剂量为0.1ml/ 10kg，bid。应用本品治疗直至达到INR指标，在治疗过程中应监测血小板计数。低分子肝素钠低分子肝素钠1.治疗急性深部静脉血栓(治疗至少需要5天)每日一次用法：200IU/kg体重，皮下注射每日一次，每日总量不可超过18000IU。每日二次用法：100IU/kg体重，皮下注射每日二次，该剂量适用于出血危险较高的患者。通常治疗下无需监测，但可进行功能性抗-Xa测定。皮下注射后3-4小时取血样，可测得最大血药浓度。推荐的血药浓度范围为0.5-1.0IU抗-Xa/ml。2.血液透析期间预防血凝块形成血液透析不

10、超过4小时：每次透析开始时，应从血管通道动脉端注入本品5000IU，透析中不再增加剂量或遵医嘱。血液透析超过4小时，每个小时须追加上述剂量的四分之一或根据血透最初观察到的效果进行调整。低分子肝素钠低分子肝素钠3.治疗不稳定型心绞痛和非Q-波动心肌梗塞皮下注射120IU/kg体重，每日二次，最大剂量为10000IU/12小时，至少治疗6天。4.预防与手术有关的血栓形成伴有血栓栓塞并发症危险的大手术：术前1-2小时皮下注射2500IU,术后每日皮下注射2500IU直到患者可活动，一般需5-7天或更长。具有其它危险因素的大手术和矫形手术：术前晚间皮下注射5000IU，术后每晚皮下注射5000IU。治

11、疗须持续到患者可活动为止，一般需5-7天或更长。也可术前1-2小时皮下注射2500IU，术后8-12小时皮下注射2500IU，然后每日早晨皮下注射5000IU。依诺肝素钠依诺肝素钠 化学名称：依诺肝素钠（低分子肝素钠） 依依诺诺肝肝素素钠钠特特点点是是相相对对于于低低分分子子肝肝素素钠钠，其其低低活活性性抗抗凝凝血血因因子子IIaIIa即即抗抗凝凝血血酶酶活活性性，其其抗抗XaXa活活性性更更高高，对对于于依依诺诺肝肝素素，这这两两种种活活性性比比值值是是3.63.6，预预防防剂剂量量，其其不不会会明明显显影影响响APTTAPTT。是是一一种种新新型型的的，但但价价格更昂贵的副作用更小的低分子

12、肝素。格更昂贵的副作用更小的低分子肝素。 深静脉血栓治疗期间：除非有禁忌，依诺肝素钠应尽早替换为口服抗凝药治疗。依诺肝素治疗应该不超过10天，包括达到口服抗凝药治疗效果所需时间，除非不能达到目的。因此应尽早使用口服抗凝药治疗。 对于体重100kg的患者，依诺肝素的疗效可能轻微降低。对于体重低于40kg的患者，出血的风险可能增加。对于这些病人必须进行特殊的临床监测。 那屈肝素钙 是一种新型的抗血栓形成药物，通过解聚从猪肠黏膜中提取的肝素而得，平均分子量为4500道尔顿。体外实验表明，与肝素相比，低分子量肝素钙具有明显的抗Xa活性，而只具有轻微的抗凝活性。出血风险远低于肝素、对血小板几乎无影响，皮

13、下注射生物利用度高、半衰期长、抗栓效果突出。 注意监测血小板计数。 那屈肝素钙那屈肝素钙皮下注射技术皮下注射技术 皮皮下下注注射射时时，患患者者易易取取卧卧位位，注注射射部部位位为为前前外外侧侧或或后后外外侧侧腹腹壁壁的的皮皮下下细细胞胞组组织织内内，左左右右交交替替。注注射射针针应应垂垂直直、完完全全插插入入注注射射者者用用拇拇指指和和食食指指捏捏起起的的皮皮肤肤皱皱褶褶内内，而而不不是是水水平平插插入入。在在整整个个注注射射过过程中，应维持皮肤皱褶的存在。程中，应维持皮肤皱褶的存在。 通通常常注注射射部部位位出出现现不不可可逆逆发发热热皮皮肤肤损损伤伤：出出现现紫紫癜癜（皮皮肤肤小小范范围

14、围出血）或红斑（红色炎性皮疹），渗出及疼痛应停止治疗。出血）或红斑（红色炎性皮疹），渗出及疼痛应停止治疗。间接间接aa抑制剂抑制剂 品种：品种：磺达肝癸钠磺达肝癸钠 机制：机制：间接抑制间接抑制 aa，对，对aa无作用。无作用。 VTEVTE预防预防 2.5mg 2.5mg，ih ih，qdqd。作用作用机制机制临床临床应用应用用法用法用量用量半衰期更长半衰期更长（17h17h）更少发生更少发生HITHIT肾功不全患者肾功不全患者需调整剂量需调整剂量过量过量无拮抗剂无拮抗剂缺缺点点优优点点直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 阿加曲班（阿加曲班（10mg/20ml10mg/20ml） 直接与凝血酶

15、的催化活性位点结合，灭活凝血酶；进入血栓内直接与凝血酶的催化活性位点结合，灭活凝血酶；进入血栓内 部，灭活已经与纤维蛋白结合的凝血酶。部，灭活已经与纤维蛋白结合的凝血酶。作用机理作用机理临床应用临床应用用法用量用法用量优优点点缺缺点点品种品种半衰期半衰期短，起短，起效快效快停药后停药后APTTAPTT在在2-4h2-4h内恢复内恢复肾功能不全无肾功能不全无需调节剂量需调节剂量不干扰血小板不干扰血小板功能功能指南推荐：指南推荐：HITHIT换用选阿加曲班换用选阿加曲班外科手术；下肢动脉血栓栓塞性疾外科手术；下肢动脉血栓栓塞性疾病；脑血栓形成；肝素诱导的血小病；脑血栓形成；肝素诱导的血小板减少症板

16、减少症10mg10mg ivgttivgtt bidbid（1 1次以次以3 3小时静脉滴小时静脉滴注）注）肝功能不全肝功能不全应加强监测并应加强监测并适当减量适当减量治疗安全范围治疗安全范围窄且过量无对抗窄且过量无对抗剂剂需控制需控制APTTAPTT在在55-85s55-85s口服口服抗凝药物抗凝药物- -华法林华法林优优点点缺缺点点INR2-INR2-3(TTR60%)3(TTR60%)有有效效无无HITHIT发生风发生风险险过量可用维生过量可用维生素素K K拮抗拮抗价格经济价格经济需监测需监测INRINR起效缓慢起效缓慢药代动力药代动力学不明确学不明确与食物药与食物药物相互作用物相互作用多多ACCP VTE 管理指南ESC VTE延长治疗指南新近指南推荐新近指南推荐VTEVTE首选新型口服抗凝首选新型口服抗凝药药华法林会退市吗？还不会。华法林会退市吗？还不会。新型口服抗凝药物不能作为机械瓣膜或严重肾功能衰竭患者的选择；抗凝治疗INR稳定（TTR60%）的患者可节约治疗成本，华法林 VS 新型口服抗凝药机械心脏瓣膜使用华法林稳定的患者严重肾功能衰竭/透析华法林一、华法林的抗凝作用机