第22章肝脏疾病病人的护理课件

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1、肝脏疾病病人的护理肝脏疾病病人的护理病例分析病例分析 患者男性，患者男性，6060岁，半年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈岁，半年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛，无向他处放射，伴有全身疲乏无力，有乙肝病持续性隐痛，无向他处放射，伴有全身疲乏无力，有乙肝病史史2020余年，去某医院就诊，其中对余年，去某医院就诊，其中对AFP AFP （ug/Lug/L）监测如下：）监测如下：06.10.18 11.11 12.18 07.0106.10.18 11.11 12.18 07.01。07 02.21 03.1007 02.21 03.10147 147 147 147 166 188 1

2、66 188 275 288275 2883 3月月1010在某医院行在某医院行B B超检查示肝脏呈肝硬化改变，肝左内叶结超检查示肝脏呈肝硬化改变，肝左内叶结节，与节，与3 3月月1111日来我院就诊，日来我院就诊，B B超检查报告：左肝内叶邻近左超检查报告：左肝内叶邻近左肝外叶见约肝外叶见约15mm 15mm 20mm 20mm大小的肿块向膈面突起，有包膜，大小的肿块向膈面突起，有包膜，3 3月月16 16 日来我院就诊日来我院就诊 AFP AFP报告报告303.7 ug/L303.7 ug/L，HBsAgHBsAg（+ +）1 1、本患者的初步诊断是什么？依据是？、本患者的初步诊断是什么？

3、依据是？2 2、本病的治疗原则是什么？、本病的治疗原则是什么？3 3、常见的手术方式有哪几种？、常见的手术方式有哪几种？教学目标教学目标掌握：肝脓肿护理要点；原发性肝癌的临床表掌握：肝脓肿护理要点；原发性肝癌的临床表现、辅助检查方法、治疗原则及护理；现、辅助检查方法、治疗原则及护理；熟悉：肝脓肿临床表现、治疗原则；继发性肝熟悉：肝脓肿临床表现、治疗原则；继发性肝癌的表现及治疗原则；癌的表现及治疗原则；了解：肝脓肿类型、病因；原发性肝癌病因、了解：肝脓肿类型、病因；原发性肝癌病因、病理生理。病理生理。肝脏的解剖生理概要肝脏的解剖生理概要细菌性肝脓肿及护理细菌性肝脓肿及护理原发性肝癌及护理原发性肝

4、癌及护理授课内容肝脏的解剖生理概要肝脏的解剖生理概要解解剖剖概概要要解剖概要解剖概要肝的血液供应肝的血液供应门静脉：门静脉：1.1.70-75%70-75%来自门静脉来自门静脉2.2.收集肠道的血液收集肠道的血液3.3.供给肝营养物质供给肝营养物质肝动脉肝动脉：1.1.25-30%25-30%来自肝动脉来自肝动脉2.2.压力大压力大3.3.氧含量高氧含量高4.4.供氧供氧50%50%肝脏生理功能肝脏生理功能分泌胆汁分泌胆汁 代谢代谢解毒解毒凝血功能凝血功能参与免疫参与免疫分泌胆汁分泌胆汁代谢功能代谢功能合成凝血物质合成凝血物质解毒作用解毒作用吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用造血和调节血液循环造血和

5、调节血液循环生理概要生理概要肝脏二、生理功能二、生理功能u分泌胆汁分泌胆汁 每日每日6006001000m11000m1。u代代谢谢功功能能 参参与与碳碳水水化化物物、蛋蛋白白质质和和脂脂肪肪化化谢谢、参参与与各各种种维维生生素素代代谢谢、对对雌雌激激素素和和抗抗利利尿尿激激素素具具有有灭灭能能作作用用。u凝血功能凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所肝是合成或产生许多凝血物质的场所。u解毒作用解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒。u吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用 KupfferKupffer细胞的吞噬作用细胞的吞噬作用。u造血和调节血液循环造血

6、和调节血液循环。巨大的再生能力巨大的再生能力正常肝脏可行肝叶切除。在临床实践中，正常肝脏可行肝叶切除。在临床实践中，肝切除时阻断肝血流一般不超过肝切除时阻断肝血流一般不超过20203030分分钟，最好限制在钟，最好限制在1010分钟之内。肝脏对缺氧分钟之内。肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。肝性脑病肝性脑病黄疸黄疸胆红素升高胆红素升高凝血机制障碍凝血机制障碍腹水腹水呕血呕血便血便血生理概要生理概要 肝肝 脓脓 肿肿 （liver abscessliver abscess）定义及分类定义及分类肝脓肿：肝脓肿： 肝脏受感染后肝脏受感染后 因未及时或正

7、因未及时或正确处理而形成脓肿。确处理而形成脓肿。临床上常见临床上常见 ：细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 大肠肝菌大肠肝菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 链球菌链球菌 类杆菌类杆菌 阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess)系指化脓性细菌引起的肝内化脓性系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。属等。细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 概念概念病因病理细菌侵入肝脏细菌侵入肝脏病人抵抗力弱病人抵抗力弱细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病原菌入侵

8、途径病原菌入侵途径 1 1、胆道系统胆道系统 最主要最主要的入侵途径的入侵途径 肝脓肿肝脓肿最常见最常见的原因的原因（21.621.6-51.5%-51.5%） 胆囊炎胆囊炎 胆管炎胆管炎 胆管结石胆管结石 胆道狭窄胆道狭窄 胆道肿瘤胆道肿瘤 寄生虫（胆道蛔虫）寄生虫（胆道蛔虫）胆源性肝脓肿特点：胆源性肝脓肿特点：肝内肝内多发、左外叶多发、左外叶多见多见细菌沿胆管上行感染肝脏脓肿形成细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病原菌入侵途径病原菌入侵途径2 2、门静脉、门静脉腹腔感染腹腔感染 肠道感染肠道感染痔核感染痔核感染脐部感染脐部感染溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎菌痢菌痢坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎憩室炎憩室炎化脓性

9、盆腔炎化脓性盆腔炎化脓性门化脓性门静脉炎静脉炎脓毒性栓子脓毒性栓子脱落进入肝脱落进入肝脏脏肝肝脓脓肿肿由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病原菌入侵途径病原菌入侵途径 3 3、肝动脉、肝动脉体内任何部位的化脓性感染体内任何部位的化脓性感染 并发菌血症并发菌血症 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 痈痈病原菌经病原菌经肝动脉入肝动脉入肝肝病人全身病人全身抵抗力低抵抗力低下下细菌细菌繁殖繁殖肝肝脓脓肿肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病原菌入侵途

10、径病原菌入侵途径4 4、淋巴系统、淋巴系统 与肝脏相邻部位的感染与肝脏相邻部位的感染 化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 急性胃、十二指肠穿孔急性胃、十二指肠穿孔 膈下脓肿膈下脓肿 肾周围脓肿肾周围脓肿病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病原菌入侵途径病原菌入侵途径5 5、肝外伤后继发感染、肝外伤后继发感染 开放性肝损伤细菌由创口入肝脏开放性肝损伤细菌由创口入肝脏 肝脓肿肝脓肿 闭合性肝损伤形成肝内血肿闭合性肝损伤形成肝内血肿 内源性细内源性细菌感染（特别是合并有肝内小胆管断裂时）菌感染（特别是合并有肝内小胆管断裂时） 形成肝脓肿形成肝脓肿细菌性肝

11、脓肿细菌性肝脓肿病原菌入侵途径病原菌入侵途径6 6、其他：、其他： 隐源性感染，可能与肝内存在隐匿病变有关隐源性感染，可能与肝内存在隐匿病变有关 有人指出，隐源性肝脓肿中有人指出，隐源性肝脓肿中2525合并有糖尿合并有糖尿病。病。 医源性感染医源性感染细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿临临 床床 表表 现现 由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速导致明显的染，可迅速导致明显的全身症状全身症状，并在，并在短短期内明显加重期内明显加重 。 临床常见先有某些临床常见先有某些先驱化脓性感染先驱化脓性感染，如，如胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而寒

12、战高寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。身脓毒症状。 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿临临 床床 表表 现现寒颤高热寒颤高热：出现最早，最常见：出现最早，最常见 寒热往来，反复发作，弛张热，一日数次寒热往来，反复发作，弛张热，一日数次 T T：38384040，高者高者4141；伴大量出汗，脉率加快；伴大量出汗，脉率加快肝区疼痛：肝区疼痛： 肝脏肿大肝脏肿大 肝被膜急性膨胀肝被膜急性膨胀 肝区持续性钝痛肝区持续性钝痛 炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散炎症刺激横膈或感染向胸膜

13、、肺扩散 胸痛，胸痛，右肩牵涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困难右肩牵涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困难 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿临临 床床 表表 现现乏力、食欲不振、恶心、呕吐乏力、食欲不振、恶心、呕吐 由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严重病容；少数人出现腹泻、腹胀、难以严重病容；少数人出现腹泻、腹胀、难以忍受的呃逆。忍受的呃逆。细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿临临 床床 表表 现现体征：体征：肝区压痛和肝大最常见肝区压痛和肝大最常见 脓肿位于肝表面：脓肿位于肝表面： 相应部位皮肤可有红肿及凹陷性相应部位皮肤可有红肿及凹陷性水肿水肿. . 脓肿位于右肝下部脓

14、肿位于右肝下部 右季肋部或右上腹部饱满，甚右季肋部或右上腹部饱满，甚可见局限性隆起，且能触及肿大的肝脏或波动性肿可见局限性隆起，且能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛及腹肌紧张等块，并有明显的触痛及腹肌紧张等. . 左肝脓肿：体征局限在剑突下左肝脓肿：体征局限在剑突下细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿辅助检查辅助检查血常规血常规 WBCWBC：101020 x1020 x109 9/L /L 中性在中性在9090以上以上 有核左移或中毒颗粒有核左移或中毒颗粒肝功肝功 轻度异常轻度异常 ALTALT升高，升高，ALPALP升高升高血培养血培养 急性期急性期1/31/3病人阳性病人阳性细菌性肝脓肿细

15、菌性肝脓肿辅助检查辅助检查X Xrayray表现表现 肝脏阴影增大肝脏阴影增大 右膈肌抬高右膈肌抬高 膈肌局限性隆起膈肌局限性隆起 右下肺不张右下肺不张 肺段不张肺段不张 胸腔积液胸腔积液 少数产气性细菌感染或与支少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿可以看到气液气管穿通的脓肿可以看到气液平平 脓肿穿刺造影示肝区内有液脓肿穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存气平面，脓肿底部有造影剂存留留液气平面造影剂存留细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿辅助检查辅助检查B B超超 能分辨肝内能分辨肝内2 2cmcm的脓的脓肿病灶肿病灶 能测定脓肿部分、大能测定脓肿部分、大小及距体表深度小及距体表深度 确定脓肿

16、穿刺点或手确定脓肿穿刺点或手术引流入路术引流入路 阳性诊断率阳性诊断率9696 注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿辅助检查辅助检查B超超辅助检查辅助检查B-usB B超检查：超检查：1.1.无创性检查无创性检查2.2.可重复进行可重复进行3.3.首选检查方法首选检查方法4.4.能分辨直径能分辨直径2cm2cm的脓肿的脓肿5.5.并确定部位、大小、距体表深度并确定部位、大小、距体表深度6.6.阳性诊断率阳性诊断率96%96%细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿辅助检查辅助检查 CTCT平扫示位于右叶膈平扫示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，顶部病灶呈水样密度，边缘模糊边缘模糊 增强示双环征，由增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围水强化的脓肿壁和周围水肿带构成肿带构成CTCT增强示三环征，由水增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。构成，内壁不规则。细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 肝多发肝多发脓肿脓肿肝肝左左叶叶脓脓肿肿诊诊 断断 诊断一般并不困难，凡有化脓性疾病