花都区花东镇“5·15”一般触电事故调查报告2020年5月15日17时13分，广州市金韵快递有限公司（以下简称“金韵快递公司”）发生一起触电事故，事故造成1人死亡，直接经济损失130万元根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经区政府同意成立了由区应急管理局卢雪平局长任组长，区应急管理局、区交通运输局、区人力资源社会保障局、市公安局花都分局、区总工会、花东镇等部门派员组成的花都区花东镇“5•15”一般触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），负责开展事故调查处理工作事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因和人员伤亡及造成直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议和防范整改措施一、事故发生单位、有关人员概况（一）事故发生单位名称：广州市金韵快递有限公司类型：其他有限责任公司法定代表人：雷爱民经营范围：邮政业注册资本：叁佰万元（人民币）成立日期：2013年7月8日营业期限：2013年7月8日至长期住所：广州市花都区花东镇高信一路6号（二）事故有关人员1.姚俊峰，男， 1976年3月5日出生，户籍住址：湖北省保康县马良镇马良街29号，本次事故死者。
2.汪北方，男，1976年12月30日出生，户籍住址：浙江省淳安县汾口镇栗园里村仙里90号，金韵快递公司主要负责人二、事故发生的时间、地点以及事故现场情况（一）事故发生时间 事故发生时间为2020年5月15日17时13分二）事故发生地点事故发生地位于花都区花东镇高信一路6号金韵快递公司行政部办公楼一楼从东往西第三根柱子处，楼层高约4米三）事故现场情况区应急管理局执法人员于2020年5月15日对事故现场进行勘查，情况如下：1.事故死者姚俊峰平躺在靠近行政部办公楼一楼从东往西第三根柱子旁边地面，边上有凝固的血迹、散乱的电线、一把长约266CM木质人字梯以及因抢救而脱下的死者衣服和皮鞋，现场未发现任何的劳动防护用品2.事故发生时姚俊峰正在进行铺设电线的接线作业，公司同事贾小广、余建军在场协助，现场无安全监护人员，事故发生经过有视频监控3.事故现场楼面下装有一条东西走向的铁皮线槽，线槽距楼面约60CM，距柱约40CM，线槽下方分散装有多个摄像头，线槽靠近柱子位置有向外凸出变形4.事故现场楼面下有一条南北走向的横梁，横梁上装有PVC线槽，线槽南侧部分脱落悬在半空，一条电缆垂落，电缆端口平整5.事故现场楼面柱子顶梁下部位装有PVC线槽，线槽盖打开，有红、黄两条电线裸露，裸露的黄色电线绝缘层有一处新开的缺口，铜线完全裸露；红色电线有一处缺口，可以看到里面的铜线。
红黄两条线是从位于事发柱子西面第二根柱子上的电箱内引出，黄色电线为零线，红色电线为相线，经现场测量两线电压为221伏，电箱内开关处于开启状态，开关为空气开关，无漏电保护开关，电箱无接地6.事故发生时，天气晴好，视线良好，视距充分三、事故发生的简要经过和事故救援情况（一）事故发生的简要经过金韵快递公司需要在行政部一楼安装电风扇插座，2020年5月15日下午16时20分左右，机修部主管余建生带领姚俊峰和何于胜2名电工一同前往安装区域排查线路情况16时35分，因网络总机房电闸过载造成整个场地断网，何于胜接到通知到行政楼二楼楼顶查看断路开关是否损坏，排查故障16时55分左右，何于胜回到行政部一楼叫余建生到仓库拿新的开关更换已损坏的断路开关16时59分，余建生拿到新的开关后和何于胜到二楼楼顶更换开关在去更换开关前，余建生要姚俊峰先铺设好电线，等他们换好开关后回来后再接线17时11分，姚俊峰叫路过的同事贾小广和余建军帮忙扶梯子和传递工具协助其工作，姚俊峰骑上木质人字梯进行接线作业17时13分，姚俊峰触电从梯子摔落下来17时14分，余建生和何于胜来到事故现场对姚俊峰进行止血、心脏复苏、掐人中等急救措施。
17时16分，操作运输部经理关林来到事故现场后拔打“120”急救17时28分，“120”急救中心医护人员到现场后就对姚俊峰进行抢救17时57分，“120”急救中心医护人员宣布姚俊峰抢救无效死亡二）事故救援情况事故发生后，区“120”急救中心医护人员及时到场并对伤者进行了抢救；花东镇和金韵快递公司迅速组织力量做好善后处置和家属的安抚接待工作，妥善安排相关事宜；市公安局花都区分局和区应急管理局对现场进行警戒并对相关人员进行了调查取证在事故应急处置过程中，各级部门及时启动应急响应，迅速开展应急处置各有关单位及人员接报后及时赶赴现场，现场救援处置措施得当，信息报送及时，处置分工明确，职责到位，记录准确、有效可行在事故应急处置中无次生灾害、衍生事故发生四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况事故造成1人死亡，根据《居民死亡医学证明（推断）书》确定死亡原因为电死序号姓名民族性别年龄地址备注1姚俊峰汉族男44湖北省保康县死亡（二）直接经济损失情况事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB67211-1986），核定事故造成直接经济损失130万元五、事故原因和性质按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组对事故现场进行详细的勘查，并对相关人员进行了详细的调查询问和取证工作，确定以下事实：1.经登录应急管理部网站的特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台查询，查询结果:根据查询结果和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第二十六条第二款 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第二十六条 ……再复审、延期复审仍不合格，或者未按期复审的，特种作业操作证失效。
的规定，确定事故发生时姚俊峰的特种作业操作证（电工作业）处于失效状态；2.姚俊峰在低压不停电接线作业时，未采取可靠安全措施（未使用绝缘靴、绝缘手套等防护装备）；3.金韵快递公司主要负责人汪北方没有参加安全监管部门或行业主管部门组织安全生产知识培训并取得有关证书；4.金韵快递公司没有对姚俊峰进行上岗前的安全生产教育和培训，未向姚俊峰如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，没有核实姚俊峰持有特种作业操作证（电工作业）是否有效；5.金韵快递公司主要负责人汪北方未组织制定本单位电工安全操作规程，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患一）直接原因姚俊峰安全意识淡薄，持失效特种作业操作证（电工作业）从事电工作业；在低压不停电接线作业时，未采取可靠安全措施（未使用绝缘靴、绝缘手套等防护装备），导致触电死亡参考《电力安全工作规程-电力线路部分》（GB26859-2011）10.4.1 《电力安全工作规程-电力线路部分》（GB26859-2011） 10.4.1低压不停电作业时，工作人员应穿绝缘靴，全棉长袖工作服，戴手套、安全帽和护目眼镜，站在干燥的绝缘物上进行。
二）间接原因1.金韵快递公司未落实企业主体责任（主要负责人不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未对作业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能;未加强对本单位特种作业人员的管理，建立健全特种作业人员培训、复审档案，做好申报、培训、考核、复审的组织工作和日常的检查工作；未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施）是本次事故的间接原因之一 2.金韵快递公司主要负责人汪北方履行安全生产工作职责不到位（未组织制定本单位电工作业安全操作规程；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患）是本次事故的间接原因之一三）事故性质综上原因分析，花都区花东镇“5·15”触电一般事故是一起生产安全责任事故五、事故责任认定和处理意见1. 姚俊峰，安全意识淡薄，持失效特种作业操作证（电工作业）从事电工作业；在低压不停电接线作业时，未采取可靠安全措施（未使用绝缘靴、绝缘手套等防护装备），违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条 特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。
和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条 《中华人民共和国安全生产法》第五十四条 从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品的规定，导致事故发生，对本次事故负有主要责任，由于姚俊峰在本次事故中死亡，故免于追究其法律责任2.金韵快递公司，未落实企业主体责任,主要负责人不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未对电工作业人员进行安全生产教育和培训，无法保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能;未加强对本单位特种作业人员的管理，建立健全特种作业人员培训、复审档案，做好申报、培训、考核、复审的组织工作和日常的检查工作；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条 生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
第二十五条第一款 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务第二十七条第一款 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业第四十一条 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十四条 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十四条 生产经营单位应当加强对本单位特种作业人员的管理，建立健全特种作业人员培训、复审档案，做好申报、培训、考核、复审的组织工作和日常的检查工作的规定，导致事故发生，对事故发生负有次要责任，建议由区应急管理局对其依法处理3.汪北方，履行本单位主要负责人工作职责不到位，未组织制定本单位电工安全操作规程；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）、（五）项 《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……的规定，导致事故发生，对事故发生负有管理责任。