产品（材料）检测委托书委托日期： 年 月 日 青JGL-01委托单位委托编号工程名称工程部位样品名称规格型号生产单位注册商标检测类别出厂批号第 一 联 委 托 单 位 存 竣 工 档 案检测依据出厂日期样品状态特征描述样品处置要 求取样地点取样基数样品数量取样人取样日期检测项目及具体工程部位：其它约定：委 托 人 见证人 （签字）联系方式见证单位（盖章）受 理 人收费情况说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4.若留备份样，应在“其它约定”栏中予以注明；5.属非破损性样品在检验完成后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领样品者，由检测单位统一处理；6.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份青岛市建筑工程质量监督站监制砂浆、混凝土配合比设计委托书委托日期： 年 月 日 青JGL-02委托单位委托编号工程名称种 类工程部位强度等级检测依据检测类别第 一 联 委 托 单 位 存 竣 工 档 案使 用 原 材 料 及 检 测 内 容材料名称数量生产单位、产地品种等级、规格、掺量原材料检测编号样品状态特征描述水泥砂石子水外加剂掺合料其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度 、坍落度损失、稠度等）其它约定委 托 人见证人 （签字）联系方式见证单位（盖章）受 理 人收费情况说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4.若留备份样，应在“其它约定”栏中予以注明；5.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
青岛市建筑工程质量监督站监制混凝土（砂浆）试件抗压强度检测委托书委托日期： 年 月 日 青JGL-03委托单位委托编号工程名称样品名称施工单位样品数量见证单位（盖章）检测类别第 一 联 委 托 单 位 存 竣 工 档 案见 证 人（签字）检测依据样品状态特征描述样品处置要 求检 测 项 目检测编号强度等级及 种 类规格尺寸（mm3）施工部位养护条件成型日期试压日期龄期（d）代表数量其它约定委 托 人联系方式受 理 人收费情况说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份青岛市建筑工程质量监督站监制钢材检测委托书委托日期: 年 月 日 青JGL-04委托单位委托编号工程名称接头连接方式样品名称注册商标第 一 联 委 托 单 位 存 竣 工 档 案生产单位检测项目及检测依据第 一 联 委 托 单 位 存 竣 工 档 案检测类别取样日期取样地点取样人检测编号规格型号工程部位出厂日期批号代表数量样品数量样品状态特征描述其它约定焊工姓名见证人 (签字)焊工证号见证单位 (盖章) 委托人联系方式受理人收费情况说 明1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；4.若留备份样，应在“其他约定”栏中予以注明；5.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
(建筑工程材料类) 抽样单抽样编号： 青JGL-05受检单位名称联系第一联：存根 第二联：凭证 第三联：检验传递卡暨原始记录首页（随检验报告存档）地区性 工程名称施工部位样品情况样品名称批号型号规格等级样品产地生产日期依据标准代号质量等级第 一 联 委 托 单 位 存 竣 工 档 案抽样情况（抽样基数）抽样数量抽样方式（抽样地点）抽样编号检验性质本次活动自始至终在本人陪同下进行，上述记录正确无误，现予签字确认受检经手人（签字）：（施工项目负责人）抽样人：抽样单位公章：抽样日期： 年 月 日建设单位（签字）：监理单位（签字）：抽样日期： 年 月 日样品特征描述说明1、 本抽样单为三联，第一联，存根：执法依据第二联，凭证：受检单位收存作为向抽样单位索取检验报告和被见样品的凭证第三联，检验传递卡暨原始记录首页，随检验报告存档2、 受检单位收到检验报告后，若对检验报告无异议，请予15日内凭此单将样品领回，逾期我站将按有关规定予以处理。
3、 受检单位若对检验报告有异议，请予15日内，向我站提出查询，逾期或将样品领回后，不予受理备注 青岛市建筑工程质量监督站监制建设工程结构质量抽样检测委托单 青 JGL-06工程名称建筑面积建设单位形象进度监理单位施工单位联系人及计划检测日期工程地址砖混结构墙体构件总数钢结构焊缝级别第一联 监督员留存 构造柱、圈梁总数焊缝数量现浇楼板、楼梯构件总数高强螺栓节点总数框架结构混凝土构件总数（梁、板、柱）桩基单桩单柱数量柱下三桩及以上承台数量委托内容： 委托 对 工程进行结构抽样检测抽检部位及数量； 开发建设单位（章） 年 月 日竣工工程室内环境检测委托单委托编号: 青JGL一07委托单位地址联系工程名称建筑类别施工单位完工日期房间数量建筑面积装修类别抽查数量第一联 存根计划取样日期平面简图委托单位另附A4纸房间布置简图(并标注房间使用面积)委托检测项目： 甲醛、氨、苯、TVOC、氡（空气、土壤） GB50325-2001建设单位项目负责人监理单位总监理工程师质监工程师意见 年 月 日委托人：联系委托时间 年 月 日室内环境检测须知：1、 办理委托人员应熟悉工程及室内装修概况；2、 受检工程应在确保完成设计文件中装饰装修的全部工作内容7日后进行，建设单位（或委托单位）应在计划检测日期5个工作日前提出申请，征得质监工程师同意后，填写委托单有关内容，由受检测工程质监工程师签署意见；3、 检测采样时，对采用集中空调的民用建筑工程应确保空调正常运转；对采用自然通风的民用建筑工程，确保对外关闭门窗1小时，其中，一层房间应对外关闭门窗24小时；4、 受检工程总监理工程师应对上述内容进行见证，对其真实性负责。
产品（材料）检测任务通知单青JGL一08样品名称检测编号规格型号样品数量样品状态特征描述样品处置要 求检测内容检测项目：检测依据：任务完成情 况要求完成时 间年 月 日报告日期年 月 日未按约定完 成情况说明领样人签字领样日期年 月 。