样本进口消毒剂卫生行政许可申 请 表 产品中文名称 XXX牌碘伏消毒液 中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用 网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CNHTTP：//WWW.JDZX.NET.CN2、本表申报内容及所有申报资料均须打印3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定5、产品剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等产品名称中文 XXX牌碘伏消毒液英文 ABCDE EFG------剂 型 液体 或 粉剂、颗粒等生产企业中文 XXX公司英文 ABCDEFG-------地址 XXXXXXXXXXX生产国（地区）美国或香港联系00000000000联系人XXXXXX委托代理单位名称 北京XXXXX公司地址 北京市XX区XXXX街XXX号联系 010-XXXXXXXX联系人XXX 010-XXXXXXXX邮 编100000在华责任单位名称 地址 北京市XX区XXXX街XXX号联系 010-XXXXXXXX联系人XXX 010-XXXXXXXX邮 编100000保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果 生产企业（签章） 法定代表人（签字）年 月 日所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□ 1、进口消毒剂卫生行政许可申请表□ 2、研制报告□ 3、产品配方□ 4、生产工艺简述及简图□ 5、质量标准□ 6、经卫生部认定的消毒产品检验机构出具的检验报告及相关资料□ 7、产品原包装（含产品标签）□ 8、产品说明书□ 9、产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件□ 10、代理申报的，应提供委托代理证明□ 11、可能有助于产品评审的其它资料□ 12、另附未启封样品小包装1件如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任单位的，应填写此项产品实际生产企业名称： 产品实际生产企业地址：产品实际生产企业所在国： 生产企业与产品实际生产企业之间的关系 □委托生产 □同属一个集团 其它在华责任单位：其它需要说明的问题：。