《临床肠内及肠外营养操作指南8备课讲稿》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床肠内及肠外营养操作指南8备课讲稿（62页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、成人的正常营养需要营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。营养不足和营养过度对机体都是不利的。因此在实施营养支持时，首先要明确人体的正常营养需要。【正常人体所需的营养素】主要包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。其中三大营养物质（碳水化合物、脂肪和蛋白质）的代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最重要的因素，影响因素有：l、正常情况下主要是年龄、性别、体表面积、体温及环境温度等。2、饮食习惯和食物构成不同，各种营养物质被机体作为能量储存或转化为其它物质的量也有较大变化。3、针对病人还要考虑疾病情况、营养状态及治疗措施等的影响。【机体能量储备
2、及消耗】机体的能量储备主要是糖和脂肪，而蛋白质在体内无储备，它是各器官和组织的组成成分。若蛋白质作为能源被消耗必然会使器官功能受损，因此蛋白质不能作为能源物质来考虑。人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算。1能量的计算：Harris-Bendeict公式至今一直作为临床上计算机体基础能量消耗（BEE）的经典公式：男： BEE（kcald）=66.4730+13.7513W+ 5.0033H-6.7750A女： BEE（kcald）=655.0955+9.5634W+ 1.8496H-4.6756A（W：体重,Kg; H：身高, cm A：年龄，年）近年来多数研究结果表明，Harris-Bened
3、ict公式较我国正常成人实际测量值高出了10左右。因此在估计正常人体的能量消耗时需要注意。2碳水化合物：对正常成人来说，大多数饮食中，碳水化合物提供3570非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7gkg（4.8mgkgmin ）。3脂肪：脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪供能应占总能量的2030（应激状态可高达50）。每天脂肪摄入不应超过2gkg。其中亚油酸（6）和-亚麻酸（3）提供能量占总能量的1%2%和0.5时，即可满足人体需要。【正常成人蛋白质需求】1正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.81.0g/kg，相当于氮0.15gkg。但其需要
4、量可能随代谢的变化而提高到2g（kg.d），甚至更高。2氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地分解进行更新。由此可见，氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。3在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量（kcal）与氮量的比例一般应保持在100150：1。另外，不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。【正常成人水的需求】
5、水份占成人体重的5070，分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中。人体进行新陈代谢的一系列反应过程都离不开水，保持水份摄入与排出的平衡是维持内环境稳定的根本条件。成人需水量可因气温、活动量及各种疾病而不同。一般工作量的成人每日需水量为3040mlkg。【正常成人电解质的需求】水和电解质平衡是人体代谢中最基本的问题，细胞内和细胞外的电解质成分和含量均有差别，但其内外的渗透压经常是处于平衡状态，主要靠电解质的活动和交换来维持。不同电解质有其重要的生理功能，如：钠离子的主要功能是参与维持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的兴奋性。钾参与糖、蛋白质和能量代谢;维持细胞内外液的渗透压和酸碱
6、平衡，维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能。镁的主要作用是能激活ATP酶和其它多种酶的金属辅酶，尤其在糖原分解过程中，镁起着重要作用。钙离子在维持神经肌肉的兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起着重要作用。磷除与钙形成骨骼之外，还以有机磷化合物的形式广泛分布于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产物和核酸的组成部分，并参与氧化磷酸化过程，形成ATP。氧在体内参与胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮助淀粉的消化。它还参与酸碱平衡的调节。正常成人每日电解质的参考需要量见表3-1。【正常成人微量元素的需求】微量元素在人体内虽含量很少，但分布广泛，且有重要生理功能。目前
7、体内检出的微量元素达70余种，临床上常提及的必需微量元素有9种，即铁、铬、铜、氟、碘、锰、硒、钼和锌。它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相关，具有重要的生物学作用。正常成人每日微量元素参考需要量见表3-2。【正常成人维生素的需求】维生素是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物，均由外源性供给。已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。正常成人每日的维生素参考需要量见表3-3。需要强调的是，每个病人对上述七大营养素的确切需要量应当作个体化的调整，既要考虑到权威机构的推荐量标准（如中国营养学会的参考值），又要根据不同机体组成和功能来进行调整。调整因素
8、包括个体的年龄、性别、劳动强度、妊娠和哺乳、气候条件、体型，身高、体重以及食物成分的不同等，同时还要考虑到机体的生理和病理状态。2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值见表3-1、3-2、3-3。表3-1 每日正常成人电解质的RNIs*或AIs*钙 25mmol（1000mg）磷 23.3mmol（700mg）钾 51mmol（2000mg）钠 95.6mmol（2200mg）镁 14.6mmol（350mg）*RNIs-推荐营养素摄入量 *AIs-适宜摄入量表3-2 每日正常成人微量元素的RNIs或AIs铁 15mg磷 150ug锌 11.5mg硒 50ug铜 2.0mg氟
9、 1.5mg铬 50ug锰 3.5mg钼 60mg表3-3 每日正常成人维生素的RNIs或AIs维生素A 750ug RE维生素D 10ug维生素E 14mg -TE*维生素B1 1.3mg维生素B2 1.4mg维生素B6 1.5mg维生素B12 2.4ug维生素C 100mg泛酸 5.0mg叶酸 400ug DFE*烟酸 13mg NE*胆碱 500mg生物素 30ug*-TE为-TE生育酚当量*DFE为膳食叶酸当量*NE为叶酸当量关于每日电解质和微量元素的需要量，至今尚无完整的国内资料。2002年美国肠内外营养学会（ASPEN）在肠内外营养杂志JPEN2002，26（1）上颁布了正常成人营
10、养素摄入量，详细而具体，现予分列如下（表3-4、3-5、3-6）。尽管有种族、饮食习惯和社会文化背景等因素的差别，但这些数据对我们仍有临床参考之价值。表3-4 每日电解质需要量电解质 肠内给予量 肠外给予量钠 500mg（22mmol/kg） 12mmol/kg钾 2g（51mmol/kg） 12mmol/kg氯 750mg（21mmol/kg） 满足维持酸碱平衡的量钙 1200mg（30mmol/kg） 57.5umol/kg镁 420mg（17mmol/kg） 410umol /kg磷 700mg（23mmol/kg） 2040umol/kg表3-5 每日微量元素需要量微量元素 肠内给予量
11、 肠外给予量铬 30ug 1015ug铜 0.9mg 0.30.5mg氟 4mg 无确切标准碘 150ug 无确切标准铁 18mg 不需常规添加锰 2.3mg 60100ug钼 45ug 不需常规添加硒 55ug 2060ug锌 11mg 2.55mg表3-6 每日维生素需要量维生素 肠内给予量 肠外给予量维生素B1 1.2mg 3mg维生素B2 1.3mg 3.6mg烟酸 16mg 40mg叶酸 400ug 400ug泛酸 5mg 15mg维生素B6 1.7mg 4mg维生素B12 2.4ug 5ug生物素 30ug 60ug胆硷 550mg 无标准维生素C 90mg 100mg维生素A 9
12、00ug 1000ug维生素D 15ug 5ug维生素E 15ug 10mg维生素K 120ug 1mg第四章 肠内营养与肠外营养第一节 肠内营养【肠内营养适应证及其优点】1口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。2要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。3营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。4长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。5肠外营
13、养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。6在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。7肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。【肠内营养配方的选择】1可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。2根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的
14、配方(如能量密度为1.5kcalm1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。3肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供3035Kcal(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中1540的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100150：1。4目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。5根据病人的消化吸收能力
15、，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等)；如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；如结肠功能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方。6根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注的营养液对配方浓度的要求不高(与经小肠输注的营养液相比)。7若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹
16、痛等症状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用肠外营养。【肠内营养的输入途径】1肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。2口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。口服对胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。3最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期病人(一般短于4周)，优点是并发症少，价格低廉，容易放置。此法也可作为长期病人的临时措施。对于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则采用空肠造口术。4鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。缺点是有反流与误吸的危险。而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。聚氨酯或硅胶树酯制成的细芯导管(型号从5F到12F)比较光滑、柔软、富有弹性，可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏死的风险，能保证
