《《医疗保险》PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《医疗保险》PPT课件（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医疗保险政策法规医疗保险政策法规 医院内部管理制度医院内部管理制度物价医保科物价医保科 1精品医学新出台办法新出台办法市政府令第市政府令第256号号深圳市社会医疗保险办法深圳市社会医疗保险办法2014年1月1日施行2精品医学多层次社会医疗保险制度多层次社会医疗保险制度v基本医疗保险：基本医疗保险：全国各地一致性。主要是保障疾全国各地一致性。主要是保障疾病基本医疗，即基本检查、基本用药、基本治疗、病基本医疗，即基本检查、基本用药、基本治疗、基本服务和基本收费。基本服务和基本收费。v地方补充医疗保险：地方补充医疗保险：体现地区经济差别，综合、体现地区经济差别，综合、住院、少儿大学生医保参加住院、少
2、儿大学生医保参加v生育医疗保险：生育医疗保险：主要是保障生育基本医疗，包括主要是保障生育基本医疗，包括产前检查、住院分娩、产后访视和计划生育手术，产前检查、住院分娩、产后访视和计划生育手术，属于生育保险的范畴，不属于基本医疗保险的范属于生育保险的范畴，不属于基本医疗保险的范畴。（劳务工不享受生育医保待遇）畴。（劳务工不享受生育医保待遇）v公务员医疗补助和企业补充医疗保险：公务员医疗补助和企业补充医疗保险：体现同一体现同一地区单位间经济差别地区单位间经济差别一、医疗保险概念一、医疗保险概念3精品医学基本医疗保险四种形式基本医疗保险四种形式v综合医疗保险（一档）综合医疗保险（一档）v住院医疗保险（
3、二档）住院医疗保险（二档）v少年儿童及大学生住院医疗保险（二档）少年儿童及大学生住院医疗保险（二档）v农民工医疗保险（三档）农民工医疗保险（三档）一、医疗保险概念一、医疗保险概念4精品医学二、医疗保险总缴费比例二、医疗保险总缴费比例v一档医保一档医保 8.7% 基本医保基本医保 8% (单位单位6%、个人、个人2%） 地方补充地方补充 0.2% 生育医保生育医保 0.5%v二档医保二档医保 1% 基本医保基本医保 0.7%（单位（单位0.5%、个人、个人 0.2%） 地方补充地方补充 0.1% 生育医保生育医保 0.2%v三档医保三档医保 0.55% 基本医保基本医保 0.5%（单位（单位0.
4、4%、个人、个人 0.1%） 地方补充地方补充 0.05%5精品医学二、医疗保险总缴费比例二、医疗保险总缴费比例v三档（少年儿童和大学生住院医保）三档（少年儿童和大学生住院医保） 缴费标准参照住院医保缴费标准参照住院医保 ：按本市上年度在：按本市上年度在岗职工月平均工资的岗职工月平均工资的0.8% 基本医保基本医保 0.7% 地方补充地方补充 0.1% 财政补助每人每年财政补助每人每年200元，如未能提供本市元，如未能提供本市计划生育证明材料，财政不予补贴，全由个计划生育证明材料，财政不予补贴，全由个人或家庭缴交。人或家庭缴交。6精品医学三、基本医疗保险三大目录三、基本医疗保险三大目录 ( (
5、一一) ) 药品目录药品目录1、医保用药规定、医保用药规定v处方药品书写要使用处方药品书写要使用通用名。通用名。v选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药；贵重药、进口药；v不滥用辅助药；不滥用辅助药；v门诊急性病一般不超过门诊急性病一般不超过3日日量、慢性病不超过量、慢性病不超过7日日量，因疗程需要最长不超过量，因疗程需要最长不超过30日日量。量。v住院参保人出院带药限于目录内、属于治疗本人住院参保人出院带药限于目录内、属于治疗本人疾病所需的药品，一般不超过七日量。疾病所需的药品，一般不超过七日量。 7精品医学2、不可记帐的药品、不可
6、记帐的药品 营养滋补药品。营养滋补药品。 可以入药动物及动物脏器。可以入药动物及动物脏器。 用中药材或饮片炮制的酒制剂。用中药材或饮片炮制的酒制剂。 各类药品中的果味剂、口服泡腾剂。各类药品中的果味剂、口服泡腾剂。 血液、蛋白类制品（特殊适应症急救、抢血液、蛋白类制品（特殊适应症急救、抢救除外）救除外）三、基本医疗保险三大目录三、基本医疗保险三大目录 (一一) 药品目录药品目录8精品医学(二二)诊疗项目目录诊疗项目目录v符合医保规定的，临床诊疗必需、安全有符合医保规定的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的各种医疗技术劳务项目和效、费用适宜的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行
7、的检使用医疗仪器、设备与医用材料进行的检查、诊断和治疗项目。查、诊断和治疗项目。v 一般诊疗项目采取一般诊疗项目采取排除法排除法，大型医疗设备，大型医疗设备检查治疗项目采取检查治疗项目采取准入法准入法。v使用诊疗项目应遵循使用诊疗项目应遵循先做一般检查治疗先做一般检查治疗，后做大型医疗设备检查治疗后做大型医疗设备检查治疗的原则。的原则。三、基本医疗保险三大目录三、基本医疗保险三大目录9精品医学大型医疗设备检查和治疗项目包括：大型医疗设备检查和治疗项目包括：v 心脏彩超心脏彩超(UCG)v 活动平板心电图活动平板心电图(ECGETT)v 动态心电图动态心电图(HOLTER)v X射线计算机断层成
8、像射线计算机断层成像(CT)v 单光子发射计算机断层显像单光子发射计算机断层显像(SPECT)v 核磁共振成像核磁共振成像(MRl)v 颅内多普勒血流图颅内多普勒血流图(TCD)v 体外震波碎石治疗肾、胆结石体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL)v 高压氧舱治疗高压氧舱治疗(HBO)v 数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗。伽玛射线（介入检查治疗。伽玛射线（射线）射线）立体定向治疗（立体定向治疗（Gamma Knife）三、基本医疗保险三大目录三、基本医疗保险三大目录10精品医学(三三) 医疗服务设施标准医疗服务设施标准v一档医保、二档医保、二档（少儿及大学生）一档医保、二档
9、医保、二档（少儿及大学生）医保、家属统筹等床位费标准最高标准医保、家属统筹等床位费标准最高标准60元元v三档医保床位费最高标准三档医保床位费最高标准37元元三、基本医疗保险三大目录三、基本医疗保险三大目录11精品医学四、医疗保险待遇四、医疗保险待遇（一）一档医保门诊待遇一）一档医保门诊待遇1、目录内诊疗、药品个人账户划卡记帐、目录内诊疗、药品个人账户划卡记帐2、门诊特检、门诊特检80基金记帐基金记帐3、门诊输血：、门诊输血：90基金支付基金支付4、社康就医则目录内药、社康就医则目录内药70个帐支付，个帐支付，30列入统筹列入统筹 基金基金5、门诊特病：基本医疗费用、门诊特病：基本医疗费用90记
10、帐支付记帐支付,地方补充费地方补充费用用80%由地补基金支付由地补基金支付6、门诊特病外疾病：个人账户用完后，不足支付且医保、门诊特病外疾病：个人账户用完后，不足支付且医保年度内费用超市上年度在岗职工年平均工资年度内费用超市上年度在岗职工年平均工资5以上部以上部分，分，70列入大病统筹基金支付，列入大病统筹基金支付，70周岁以上的周岁以上的80列入大病统筹基金支付。列入大病统筹基金支付。12精品医学（二）（二） 二档医保三档医保门诊待遇：二档医保三档医保门诊待遇：绑定社康就医绑定社康就医 1、一个医疗保险年度内总额最高不超过、一个医疗保险年度内总额最高不超过1000元元 2、目录内甲类药品和乙
11、类药品，分别由社区门诊统筹基金、目录内甲类药品和乙类药品，分别由社区门诊统筹基金按按80%和和60%的比例支付；的比例支付； 3、目录内诊疗，单项价格在、目录内诊疗，单项价格在120元以下，由社区门诊统筹基元以下，由社区门诊统筹基金支付金支付90%；单价在；单价在120元以上，支付元以上，支付120元；元；因病情需要因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第统筹基金按本条第1、第、第2项规定支付费用的项规定支付费
12、用的90%报销。报销。 4、门诊输血：、门诊输血：70基金支付基金支付 5、门诊特病待遇：同一档医保、门诊特病待遇：同一档医保 注：二档医保、三档医保看门诊须经社康转诊到结算医院，注：二档医保、三档医保看门诊须经社康转诊到结算医院，到非结算医院就诊须经结算医院同意转诊。到非结算医院就诊须经结算医院同意转诊。四、医疗保险待遇四、医疗保险待遇13精品医学（三）（三） 住院待遇：住院待遇： 1、 住院费用记账比例住院费用记账比例目录内的药品、诊疗项目：目录内的药品、诊疗项目：退休人员记账退休人员记账95%，其他人员记账其他人员记账90使用特殊医用材料、进行人工器管的安装或置换、使用特殊医用材料、进行
13、人工器管的安装或置换、 单价在单价在1000元以上的一次性医用材料的，按照标元以上的一次性医用材料的，按照标准记账：准记账：（1）国产材料，按实际价格的）国产材料，按实际价格的90%记账，如有国产记账，如有国产普及型价格的，记账金额最高不超过国产普及型普及型价格的，记账金额最高不超过国产普及型价格价格（2）进口材料，按实际价格的）进口材料，按实际价格的60%记账，如有进口记账，如有进口普及型价格的，记账金额最高不超过进口普及型普及型价格的，记账金额最高不超过进口普及型价格价格四、医疗保险待遇四、医疗保险待遇14精品医学2、住院起付线、住院起付线 （取消原有的少儿医保住院起付线）（取消原有的少儿
14、医保住院起付线） 市内一级医院市内一级医院 100元元 二级医院二级医院 200元元 三级医院三级医院 300元元 市外医院市外医院 已转诊或备案的已转诊或备案的 400元元 未转诊或备案的未转诊或备案的 1000元元四、医疗保险待遇四、医疗保险待遇（三）（三） 住院待遇：住院待遇：15精品医学3、三档医保、三档医保（1）按照医院级别支付不同的比例）按照医院级别支付不同的比例: 市内一级医院市内一级医院 85%、 二级医院二级医院 80%、 三级医院三级医院 75%、 市外医院市外医院 70%（2） 在非结算医院急诊入院在非结算医院急诊入院 记账约记账约60%（3） 未经转诊到非结算医院未经转
15、诊到非结算医院 记账约记账约60%（4） 已办理转诊手续的已办理转诊手续的 记账约记账约67%四、医疗保险待遇四、医疗保险待遇（三）（三） 住院待遇：住院待遇：16精品医学（四）少年儿童和大学生住院医保（四）少年儿童和大学生住院医保 1. 2010年年9月月1日纳入二档医保，参照三档医保增日纳入二档医保，参照三档医保增加门诊待遇加门诊待遇 (医疗保险年度内最高限额不超过医疗保险年度内最高限额不超过1000元），需要绑定后才能享受元），需要绑定后才能享受（1）14周岁以下少儿，可以绑定社康或者绑定一周岁以下少儿，可以绑定社康或者绑定一家二级或二级以下医院家二级或二级以下医院（2）满）满14周岁及
16、以上少儿，只能绑定社康中心周岁及以上少儿，只能绑定社康中心（3）其父母医保卡账户余额超过市上年度在岗）其父母医保卡账户余额超过市上年度在岗 职职工工1个月工资的，可供少儿在个月工资的，可供少儿在所有定点医疗机构所有定点医疗机构就就诊使用诊使用 2. 增加了地方补充待遇（无生育医保待遇）增加了地方补充待遇（无生育医保待遇） 3. 药品目录增加了少儿专用药品目录药品目录增加了少儿专用药品目录四、医疗保险待遇四、医疗保险待遇17精品医学（五）生育医保（符合计划生育政策）（五）生育医保（符合计划生育政策） 1. 生育保险记账范围内的项目记账生育保险记账范围内的项目记账100% （1）产前检查）产前检查 （2）分娩住院）分娩住院 （不含婴儿费用）（不含婴儿费用） （3） 产后访视产后访视 （4）计划生育手术）计划生育手术 2. 提供材料提供材料 （1） 产前检查、分娩住院、终止妊娠手术（产前检查、分娩住院、终止妊娠手术（14周以上）周以上） 、输卵管或输精管的复通术，需要提供、输卵管或输精管的复通术，需要提供本人医保卡、身份证、本人医保卡、身份证、结婚证、计划生育证明结婚证、计划生育证明 （2）
