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1、学习笔记之学习笔记之 质子泵抑制剂质子泵抑制剂西药药剂科西药药剂科 李婷婷李婷婷2017.1.121引言引言关于关于PPI2PPI药理作用及临床应用药理作用及临床应用3PPI在特殊人群中的应用在特殊人群中的应用4PPI 不良反应不良反应5PPIPPI差异比较差异比较6药物相互作用药物相互作用目录CONTENTS7我院我院PPI药品药品引言引言关于关于PPI 消消化化性性溃溃疡疡是是一一种种全全球球性性常常见见病病，约约有有10%10%左左右右的的人人一一生生中中患患过过此此病病，可可发发生生于于任任何何年年龄龄阶阶段段，主主要要包包括括十十二二指指肠肠溃溃疡疡和和胃胃溃溃疡疡。H H2 2受受
2、体体阻阻断断剂剂和和质质子子泵泵抑抑制制剂剂是是目目前前临临床床最最常常用的治疗药物。用的治疗药物。 质质子子泵泵抑抑制制剂剂（PPIPPI）是是抑抑制制胃胃酸酸分分泌泌和和防防治治消消化化性性溃溃疡疡的的最最有有效效药药物物，也也是是伴伴发发应应激激性性溃溃疡疡并并发发症症的的首首选选药药物物。目目前前国国内内批批准准上上市市的的PPIPPI包包括括奥奥美美拉拉唑唑、泮泮托托拉拉唑唑、兰兰索索拉拉唑唑、雷雷贝贝拉拉唑唑、埃埃索索美美拉拉唑唑（现现更更名名为为：艾艾司司奥奥美美拉唑拉唑）。）。PPI 药理作用药理作用胃壁细胞底胃壁细胞底边缘边缘组胺受体组胺受体乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体胃泌素受体
3、胃泌素受体第二信使第二信使cAMPcAMP或或CaCa2+2+增加增加刺激向细胞内传递刺激向细胞内传递激活质子泵（激活质子泵（H H+ +/K/K+ +-ATP-ATP酶酶）发挥作用）发挥作用H H+ +与与K K+ +交换，交换， H H+ +从胞内泵向胃腔从胞内泵向胃腔与与ClCl- -结合成结合成HClHClH H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物抗胃泌素药抗胃泌素药质子泵抑制剂质子泵抑制剂PPI临床应用临床应用l口服制剂适应症口服制剂适应症：1.1.活动性十二指肠溃疡、胃溃疡；活动性十二指肠溃疡、胃溃疡；2.2.缓解如烧心、反酸、吞咽疼痛等症状，治疗轻度反流性食管炎；缓
4、解如烧心、反酸、吞咽疼痛等症状，治疗轻度反流性食管炎；3.3.卓卓艾综合征；艾综合征；4.4.与克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑等抗生素联合应用于与克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑等抗生素联合应用于HpHp感染的感染的 根除。根除。l口服制剂用药时间口服制剂用药时间：在进餐前：在进餐前30-60min30-60min最有效；最有效； 十二指肠溃疡十二指肠溃疡2-42-4周为一疗程周为一疗程； 胃溃疡胃溃疡愈合一般为愈合一般为4-64-6周；周； 用药时间最长不超过用药时间最长不超过8 8周周PPI临床应用临床应用注射剂适应症注射剂适应症：1.1.消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；消化性溃疡出血、吻合口溃疡出
5、血；2.2.应激状态时并发的急性粘膜损害、非甾体类抗炎药引起应激状态时并发的急性粘膜损害、非甾体类抗炎药引起 的急性胃粘膜损伤；的急性胃粘膜损伤； 3.3.预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃 手术后引起的上消化道出血；手术后引起的上消化道出血；4.4.作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠 溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓- -艾综合征；艾综合征；5.5.全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃
6、酸反流合并 吸入性肺炎。吸入性肺炎。PPI临床应用临床应用预防应激性溃疡应用指标：预防应激性溃疡应用指标：1.1.具有以下一项高危情况患者应使用预防药物具有以下一项高危情况患者应使用预防药物： （1 1）机械通气超过）机械通气超过48h48h； （7 7）各种困难、复杂的手术；）各种困难、复杂的手术； （2 2）凝血机制障碍；）凝血机制障碍； （8 8）急性肝肾功能衰竭；）急性肝肾功能衰竭； （3 3）原有消化道溃疡或出血病史；）原有消化道溃疡或出血病史； （9 9）ARDSARDS； （4 4）严重颅脑、颈脊髓外伤；）严重颅脑、颈脊髓外伤； （1010）休克或持续低血压；）休克或持续低血压；
7、 （5 5）严重烧伤；）严重烧伤； （1111）脓毒症；）脓毒症； （6 6）严重创伤、多发伤；）严重创伤、多发伤； （1212）心脑血管意外；）心脑血管意外； （1313）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。2.2.若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑预防：若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑预防： （1 1）ICUICU住院时间住院时间11周；周； （2 2）粪便隐血持续时间）粪便隐血持续时间 3 3天；天； （3 3）大剂量使用糖皮质激素；）大剂量使用糖皮质激素；（剂量（剂量 氢化可的松氢化可的松250mg/d250mg/d） （4 4）
8、合并使用非甾体类抗炎药。）合并使用非甾体类抗炎药。PPI临床应用临床应用注意：注意：1.1.重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射 用用PPIPPI，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周 内口服抑酸药或抗酸药。内口服抑酸药或抗酸药。2.2.在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满 足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用PPIPPI。应激性。应激性 溃疡的发生大多集中在原发病产生的
9、溃疡的发生大多集中在原发病产生的3-53-5天内，少数可延至天内，少数可延至 2 2周。周。PPI临床应用临床应用注意：注意：3.3.一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾 功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术 后预防性使用注射用质子泵抑制剂。后预防性使用注射用质子泵抑制剂。4.4.非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡 的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。的高危因素，不建议预防性使用
10、注射用质子泵抑制剂。5.5.预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时应用口服预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时应用口服 质子泵抑制剂，使用注射用质子泵抑制剂，用药起点高。质子泵抑制剂，使用注射用质子泵抑制剂，用药起点高。PPI临床应用临床应用注意：注意：6.PPI6.PPI用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状 （1 1）NCCNNCCN止吐临床实践指南推荐止吐临床实践指南推荐NK-1NK-1受体拮抗剂、地塞米松、受体拮抗剂、地塞米松、5-HT35-HT3受受 体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况合体拮抗剂联合止吐治
11、疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况合 用镇静剂罗拉西泮用镇静剂罗拉西泮( (氯羟安定氯羟安定) )、H2H2受体拮抗剂或受体拮抗剂或PPIPPI； （2 2）不建议）不建议H2H2受体拮抗剂与受体拮抗剂与PPIPPI同时应用；同时应用； （3 3）当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连）当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连 用用5 5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物；天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物； （4 4）化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建议单次用药即可。）化疗期间预防性使用注射用质子泵
12、抑制剂，建议单次用药即可。 PPI在特殊人群中的应用在特殊人群中的应用肾功能不全：兰索拉唑、雷贝拉唑无需调整剂量，奥美肾功能不全：兰索拉唑、雷贝拉唑无需调整剂量，奥美拉唑、艾司奥美拉唑慎用；拉唑、艾司奥美拉唑慎用；肝肝功功能能不不全全：轻轻中中度度患患者者无无需需调调整整剂剂量量，重重度度患患者者需需酌酌情减量使用；情减量使用；老年人：无需调整剂量；老年人：无需调整剂量；儿童：安全性未知儿童：安全性未知妊娠及哺乳期妇女：洛赛克明确指出孕妇可用，泮托拉妊娠及哺乳期妇女：洛赛克明确指出孕妇可用，泮托拉 唑为禁用，其余则规定为慎用；唑为禁用，其余则规定为慎用； PPI PPI可分泌入乳汁，哺乳期妇女
13、慎用可分泌入乳汁，哺乳期妇女慎用PPI不良反应不良反应u骨骨折折：长长期期或或高高剂剂量量使使用用PPIPPI可可引引起起患患者者尤尤其其是是老老年年患患者者的髋骨、腕骨、脊椎骨骨折；的髋骨、腕骨、脊椎骨骨折；u低低镁镁血血症症：连连续续使使用用三三个个月月以以上上可可导导致致低低镁镁血血症症，严严重重表表现现形形式式主主要要为为疲疲劳劳、手手足足搐搐搦搦、谵谵妄妄、惊惊厥厥、头头晕晕及及室性心律失常，停止使用后一周后可恢复；室性心律失常，停止使用后一周后可恢复；u感感染染：长长期期使使用用增增加加感感染染风风险险，主主要要包包括括呼呼吸吸道道感感染染、自发性腹膜炎、艰难梭状芽胞杆菌感染；自发
14、性腹膜炎、艰难梭状芽胞杆菌感染；u缺铁性贫血和维生素缺铁性贫血和维生素B12B12缺乏缺乏u常见恶心、头痛、注射部位疼痛、腹痛、腹泻等常见恶心、头痛、注射部位疼痛、腹痛、腹泻等u少少见见肠肠嗜嗜铬铬细细胞胞增增生生、高高胃胃泌泌素素血血症症、胃胃息息肉肉类类癌癌、过过敏反应敏反应PPIs药动学比较药动学比较 项目项目奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑标准计量标准计量mg/天天2030402020起效速度起效速度+半衰期半衰期h0.511.51.91.21.50.71.5生物利用度生物利用度%304080776452主要代谢途径主要代谢途径C
15、YP2C19CYP3A4CYP2C19CYP2C19非酶途径非酶途径次要代谢途径次要代谢途径CYP3A4CYP2C19CYP3A4CYP3A4CYP3A4对对CYP2C19的依赖的依赖+PPIs差异差异 1.抑酸强度抑酸强度 艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑泮托拉唑泮托拉唑兰索拉唑和奥美拉唑兰索拉唑和奥美拉唑2.起效时间起效时间 雷贝拉唑雷贝拉唑兰索拉唑和艾司奥美拉唑兰索拉唑和艾司奥美拉唑奥美拉唑和泮托拉唑奥美拉唑和泮托拉唑3.对对CYP2C19的抑制强度的抑制强度 奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑泮托拉唑泮托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑药物相互作用药物相互作用PPI1
16、.PPI禁止与阿扎那韦、奈非那韦联用；禁止与阿扎那韦、奈非那韦联用；2.PPI会会升升高高胃胃内内pH值值，影影响响其其他他药药物物吸吸收收，如如酮酮康康唑唑、伊伊曲曲康康唑；唑；3.PPI与他克莫司或地高辛合用时，会增加后者的浓度；与他克莫司或地高辛合用时，会增加后者的浓度；（泮托拉唑除外）（泮托拉唑除外）4.与与其其他他抗抗酸酸剂剂或或抑抑酸酸剂剂联联用用，会会降降低低PPI的的生生物物利利用用度度，如如需需合用，应最少间隔合用，应最少间隔30min；药物相互作用药物相互作用奥美拉唑奥美拉唑1.奥奥美美拉拉唑唑对对CYP2C19酶酶有有较较强强的的抑抑制制作作用用，会会增增加加通通过过该酶代谢药物的浓度，如安定、华法林、苯妥英钠；该酶代谢药物的浓度，如安定、华法林、苯妥英钠；2.与与抑抑制制CYP2C19或或CYP3A酶酶的的药药物物合合用用会会增增加加奥奥美美拉拉唑的浓度，如唑的浓度，如HIV蛋白酶抑制剂、酮康唑、伊曲康唑等。蛋白酶抑制剂、酮康唑、伊曲康唑等。药物相互作用药物相互作用注意：注意：氯吡格雷（奥美拉唑竞争氯吡格雷（奥美拉唑竞争CYP2C19，抑制氯吡格雷活化），抑制氯
