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1、慢性咳嗽的诊断和慢性咳嗽的诊断和处理程序处理程序中日友好医院呼吸内科中日友好医院呼吸内科林江涛林江涛1咳嗽的分类咳嗽的分类根据病程根据病程l急性：急性：388周周2急性咳嗽急性咳嗽普通感冒普通感冒急性气管支气管炎急性气管支气管炎急性鼻炎急性鼻炎/ /鼻窦炎鼻窦炎变应性鼻炎变应性鼻炎慢性支气管炎急性加重慢性支气管炎急性加重3定义定义严重程度评价严重程度评价咳嗽对机体的影响咳嗽对机体的影响慢性咳嗽的常见病因、诊断及处理慢性咳嗽的常见病因、诊断及处理慢性咳嗽的病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断程序慢性咳嗽慢性咳嗽5定义定义广义广义狭义狭义6广义广义包括两个部分包括两个部分常规胸部影像学检查异常常规胸部影
2、像学检查正常7定定 义义持续持续 8周周常规常规X线检查阴性线检查阴性肺通气功能测定正常肺通气功能测定正常无吸烟史（或停止吸烟无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有周）或职业性有害气体或粉尘暴露史害气体或粉尘暴露史8周内无呼吸道感染史周内无呼吸道感染史8咳嗽的严重程度评价咳嗽的严重程度评价咳嗽积分法咳嗽积分法自我划线法自我划线法咳嗽敏感性检测咳嗽敏感性检测咳嗽频率监测咳嗽频率监测9咳嗽积分法咳嗽积分法分值日间咳嗽夜间咳嗽0无咳嗽无咳嗽无咳嗽无咳嗽11-2次短暂咳嗽次短暂咳嗽仅在清醒或将要入睡时咳嗽仅在清醒或将要入睡时咳嗽22次以上短暂咳嗽次以上短暂咳嗽因咳嗽导致醒觉因咳嗽导致醒觉1次或早醒次或早
3、醒3频繁咳嗽，但不影响日常活动频繁咳嗽，但不影响日常活动因咳嗽导致夜间频繁醒觉因咳嗽导致夜间频繁醒觉4频繁咳嗽，影响日常活动频繁咳嗽，影响日常活动夜间大部分时间咳嗽夜间大部分时间咳嗽5严重咳嗽，不能进行日常活动严重咳嗽，不能进行日常活动严重咳嗽不能入睡严重咳嗽不能入睡10自我划线法自我划线法以分为刻度的以分为刻度的10分线，分线，10为最严重为最严重的咳嗽，患者根据咳嗽程度自行划线的咳嗽，患者根据咳嗽程度自行划线11咳嗽敏感性监测咳嗽敏感性监测咳嗽激发试验咳嗽激发试验l辣椒素作为刺激物辣椒素作为刺激物l引起引起2-4次咳嗽的刺激物浓度，称为次咳嗽的刺激物浓度，称为C2l引起咳嗽引起咳嗽5次或以
4、上刺激物浓度，称为次或以上刺激物浓度，称为C5lC5作为咳嗽的阈值，正常健康人作为咳嗽的阈值，正常健康人 62.5mol/L12咳嗽频率监测咳嗽频率监测记录每日咳嗽总次数、时相、特征记录每日咳嗽总次数、时相、特征监测方法复杂，影响因素多，尚未普遍监测方法复杂，影响因素多，尚未普遍应用于临床应用于临床13慢性咳嗽误诊误治严重！慢性咳嗽误诊误治严重！ 通常诊为通常诊为“慢性支气管炎慢性支气管炎”，反，反复各种检查，大量抗菌药物使用复各种检查，大量抗菌药物使用14咳嗽对机体的影响咳嗽对机体的影响影响机体生理功能影响机体生理功能 心血管、神经、胃肠、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸系统感觉不适、疲惫无力、夜间
5、失眠、声音感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、声音沙哑和尿失禁等沙哑和尿失禁等(女性患者尿失禁25%)影响工作、学习和生活影响工作、学习和生活心理障碍心理障碍15慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽的常见病因咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎ACEI所致咳嗽所致咳嗽变应性咳嗽变应性咳嗽16Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis. 1990;141(3):640-7.Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis. 1990;141(3):640-7.理解慢性咳嗽
6、的主要病因理解慢性咳嗽的主要病因n=102 美 国17Fujimura M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207.理解慢性咳嗽的主要病因理解慢性咳嗽的主要病因ACCVASBSBAGER01020304050患者数可能确定可能+确定双病因 其它 未知日 本18理解慢性咳嗽的主要病因理解慢性咳嗽的主要病因马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.广州呼吸疾病研究所专科门诊广州呼吸疾病研究所专科门诊n=8619慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布咳嗽病因 病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例）鼻炎/鼻窦炎 17%（39例）咳嗽
7、变异型哮喘 14%（31例）变应性咳嗽 12%（28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎 8%（19例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支气管炎 4%（10例）支气管扩张症 1%（ 2例）左心衰竭 0.5%（ 1例）肺间质纤维化 0.5%（ 1例）病因未明 4% （9例）广州呼研所200520病因病因病因病因例数例数例数例数%CVA2925.6PNDS1619.5GER1315.8ACEI1113.4EB33.7AC22.4ILD22.4病因不明67.3*慢性咳嗽定义为8周中日友好医院21病因病因病因病因例数例数例数例数%CVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612
8、.8ACEI1512.0 EB 32.4病因不明118.5*慢性咳嗽定义为3周天坛医院22病史、体检（包括耳鼻喉）病史、体检（包括耳鼻喉）病史、体检（包括耳鼻喉）病史、体检（包括耳鼻喉）胸片、鼻窦片胸片、鼻窦片胸片、鼻窦片胸片、鼻窦片肺功能肺功能肺功能肺功能+ + + +气道反应性测定气道反应性测定气道反应性测定气道反应性测定胸部胸部胸部胸部CTCTCTCT等等等等纤支镜检查纤支镜检查纤支镜检查纤支镜检查24242424小时食管小时食管小时食管小时食管PHPHPHPH值测定值测定值测定值测定Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序慢性咳嗽解剖学诊断程序1981年首先提出，于年首先提出，于1990年修订
9、年修订23Irwin 诊断程序的不足诊断程序的不足l无无诱导痰检查，不能诊断诱导痰检查，不能诊断EBEBl仅用文字叙述，无诊断流程仅用文字叙述，无诊断流程, ,可操可操作性不强作性不强24嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）定定 义义:1989年年Gibson首先提出，约占慢性首先提出，约占慢性咳嗽的咳嗽的1022%以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘性支气管炎性支气管炎25临床表现临床表现慢性刺激性咳嗽慢性刺激性咳嗽一般为干咳、偶有少许痰一般为干咳、偶有少许痰多数病人为唯一症状多数病人为唯一症状部分病
10、人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素感，可作为诱发因素无喘息和呼吸困难无喘息和呼吸困难26诊诊 断断慢性咳嗽慢性咳嗽X线胸片正常线胸片正常肺通气功能正常肺通气功能正常PEF日间变异率正常日间变异率正常气道反应性正常气道反应性正常诱导痰嗜酸性粒细胞诱导痰嗜酸性粒细胞3%排除其他导致气道嗜酸性粒细胞增多性疾病排除其他导致气道嗜酸性粒细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素治疗有效口服或吸入糖皮质激素治疗有效27治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素吸入吸入 250-500g/d 4w口服口服 强的松强的松10-20mg/d 1w28鼻后滴流综合症鼻后滴流综合症（鼻
11、炎（鼻炎/鼻窦炎）鼻窦炎） （postnasal drip syndrom , PNDs ）定定 义义:由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽入声门或气管导致咳嗽29PNDsPNDs所致咳嗽的机制所致咳嗽的机制PNDs迷走神迷走神经反射经反射刺激咳嗽刺激咳嗽感受器感受器分泌物后滴分泌物后滴无分泌物后滴无分泌物后滴气道粘气道粘膜损伤膜损伤气道炎症气道炎症分泌物分泌物 咳嗽咳嗽？50%30临床表现临床表现咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒
12、不适清喉、咽痒不适可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等通常发病前有上呼吸道感染病史通常发病前有上呼吸道感染病史31诊诊 断断病因病因诊断标准诊断标准32病病 因因季节性过敏性鼻炎季节性过敏性鼻炎常年性过敏性鼻炎常年性过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎血管舒缩性鼻炎血管舒缩性鼻炎感染后鼻炎感染后鼻炎真菌性鼻炎真菌性鼻炎普通感冒普通感冒副鼻窦炎副鼻窦炎33诊断标准诊断标准发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来较少因咳嗽而醒来鼻后滴流和鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感或咽后壁粘液附着感有鼻炎、鼻窦炎、鼻息
13、肉、慢性咽喉炎等病史有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观鼻窦平片或鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚示鼻窦粘膜增厚6mm、气液、气液平面或窦腔模糊不清或有液平平面或窦腔模糊不清或有液平针对性治疗咳嗽缓解针对性治疗咳嗽缓解34鼻后滴流现象鼻后滴流现象鼻后滴流现象鼻后滴流现象35喉咽部呈鹅卵石样观喉咽部呈鹅卵石样观3637PNDsPNDs概念的变迁概念的变迁50%50%患者无鼻后滴流感患者无鼻后滴流感70%70%患者无鹅卵石样外观患者无鹅卵石样外观与慢性咽炎交叉与慢性咽炎交叉诊断标准较复杂诊断标准较复杂PNDs 鼻炎鼻炎/ /鼻
14、窦炎鼻窦炎38治治 疗疗第一代抗组胺剂第一代抗组胺剂+减充血剂减充血剂非鼻窦炎性鼻后滴流咳嗽治疗中较为有效的方案非鼻窦炎性鼻后滴流咳嗽治疗中较为有效的方案对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴流综合症具有良好治疗的效果流综合症具有良好治疗的效果鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴流综合选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴流综合症治疗有效症治疗有效改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效的有效措施。
15、变应原免疫治疗可能有效血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定39急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过不超过3周，抗菌药物，必要时周，抗菌药物，必要时+鼻吸入糖鼻吸入糖皮质激素皮质激素+减充血剂减充血剂慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎抗菌药物抗菌药物 3W抗组胺剂抗组胺剂+减充血剂减充血剂 3W鼻用减充血剂鼻用减充血剂20%支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效排除其他原因所致的慢性咳嗽排除其他原因所致的慢性咳嗽45治治
16、 疗疗2受体激动剂（吸入或口服）受体激动剂（吸入或口服）吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素联合治疗联合治疗 46EosinophiliaEosinophiliaCoughCoughwheezewheezeBHRBHREosinophiliaEosinophiliaCoughCoughBHRBHREosinophiliaEosinophiliaCoughCoughEBEBCVACVAClassic AsthmaClassic AsthmaComparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma47胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽定定 义义:胃酸和其它胃内容物反流进入食管胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以咳导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。48临床表现临床表现典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷咳嗽也可以是其唯一的临床表现咳嗽也可以是其唯一的临床表现咳嗽大多发生在
