主动脉瓣疾病1恢复培训教材

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1、心脏瓣膜病 （主动脉瓣疾病）主动脉疾病主动脉瓣狭窄（Aortic stenosis AS)l病因和病理l1、风心病：瓣膜交界处粘连融合、瓣l 叶纤维化僵硬、钙化、挛缩畸形多l 为联合病变。l2、先天性畸形：先天性二叶瓣畸形导l 致狭窄，易并发感染。l3、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉病变风心病(RHD) 年龄位置心衰退行性 大瓣环晚RHD小瓣叶早l严重AS引起心肌缺血的原因：l1、左室壁增厚，心室收缩压射血时 l 间延长，心肌耗氧l2、左室肥厚，毛细血管密度减少。l3、左室舒张期内压压迫心内膜下冠l 状动脉l4、左心室末压，致舒张期主动脉、l 左室压差，冠状动脉灌注降低 。

2、l临床表现l 一、症状(三联征)l 1、呼吸困难：劳力性或夜间阵发性l 2、心绞痛：劳力性l 3、晕厥：运动多见，休息也可发生l 体循环动脉压，脑循环，脑l 缺血。晕厥机理1、运动后周围血管扩张，CO限制2、运动后心肌缺血加重，CO3、运动时左室收缩压急剧，激活室内压力 感受器通过迷走神经传入纤维兴奋血管减 压反应，外周血管阻力4、运动后突然体循环静脉回流减少，心室充 盈，左室CO 5、休息时晕厥主要是心律失常（Af、 AVB、 Vf）导致CO l体征l一、心音：第一心音正常，第二心音常为l 单一，有时闻及心音分裂或第四心 l 音；l二、收缩期喷射性杂音：杂音为吹风样粗l 糙递增递减型，主动脉

3、第一、第二 l 听诊区最响，向颈部传导，伴震颤，l 左心衰竭杂音减弱或消失；l三、其他：脉搏呈细迟脉（动脉脉搏上升l 缓慢，细小而持久），收缩压和脉压l 均下降。l实验室及其他检查l 1、 X线：左室、左房可增大l 2、心电图：左室肥厚伴STT改变和l 左心房增大，AVB、Afl 3、超声心动图：二维超声探测主动l 脉瓣敏感 4、心导管检查：计算压力差（左心 室、主动脉收缩期压差），平均压 差50mmHg，或峰压差70mmHg 为重度狭窄。 检查都有局限性检查l诊断和鉴别诊断l 1、诊断：临床症状、心脏杂音、超 l 声心动图；单纯AS，1625岁，l 以先天性二叶瓣钙化可能性大；l 65岁，以

4、退行性老年钙化性多见。l 2、鉴别诊断：l 杂音：应与二尖瓣关闭不全、三尖瓣l 关闭不全、室间隔缺损，左心室流出道l 梗阻的疾病鉴别（先天性主动脉瓣上、l 下狭窄，HCM）。 并发症 1、心律失常：Af（低血压、晕厥、肺 水肿）、AVB、室性期前收缩； 2、心脏性猝死：是指急性症状后1（24h） 小时内发生的意识骤然丧失为特征心脏 原因的自然死亡； 3、感染性心内膜炎； 4、体循环栓塞； 5、心力衰竭； 6、胃肠道出血：退行性老年钙化性多见治疗l 内科治疗：1、抗感染：预防感染性心内膜炎、风湿热；2、症状轻的动态监测狭窄程度，避免剧烈 活动3、抗心律失常治疗：避免发生Af，及时发 现及时转复4

5、、抗心绞痛治疗5、心力衰竭的治疗：禁止使用动脉扩张剂 -blockerl外科治疗：l一、人工瓣膜置换术： 指征：a、重度狭窄伴心绞痛、跨瓣 差 50mmHg、晕厥、心力衰竭者或 心脏进行性增大；b、儿童和青少年 的先天性主动脉狭窄无症状者在直视 下行瓣 膜交界处分离。l二、导管：经皮球囊主动脉瓣成形 l 术，适用高龄、手术高危患者、有l 心力衰竭者， 结果不满意。l经皮球囊主动脉瓣成形术适应征： 严重主动脉狭窄的心源性休克 严重主动脉狭窄因心力衰竭极高危 手术者。l严重狭窄的妊娠妇女l严重主动脉狭窄拒绝手术主动脉瓣关闭不全（Aortic incompetence AI) 病因和生理 主动脉瓣或

6、/和主动脉根部疾病。l一、急性l1、感染性心内膜炎致主动脉瓣穿孔或l 瓣周脓肿l2、创伤：瓣叶破损、脱垂l3、主动脉夹层：血肿使瓣环扩大l4、人工瓣撕裂l二、慢性l 1、主动脉瓣叶疾病l风心病：约2/3为风心病，多有二尖瓣；l感染性心内膜炎：为单纯AI常见病因。l先天性畸形：二叶主动脉瓣室缺时l 无冠瓣失去支持。l主动脉瓣粘液样变性：致瓣叶脱垂或合l 并主动脉根部中层囊性坏死；l强直性脊柱炎：瓣叶基底部和远端边缘l 增厚伴瓣叶缩短。2、主动脉根部扩张：瓣环扩大。 、梅毒性主动脉炎： 、马凡综合征（Marfan综合征）：为 遗传性结缔组织病，常伴有MVP；只有 升主动脉瘤样扩张而无其他表现称综合

7、 征顿挫型。l强直性脊柱炎：升主动脉弥漫性扩张l特发性升主动脉扩张l严重高血压或动脉粥样硬化导致升主动l 脉瘤。l 病理生理一、急性：左心室舒张时，主A 、左心 房血液汇入左心室，左心室容量负 荷明显增加，左室舒张压急剧升 高，左房压升高，肺瘀血、水肿。l 舒张早期，左室压很快升高，超过l 左房压时，二尖瓣提前关闭，有利l 于防止左房压过高和肺水肿发生。 心排血量减少。（二）慢性：l1、左心室舒张末容量增加，使总的l CO增加。l2、左室扩张，容量负荷增加但舒张末l 压不增加。l3、心室重量增加左室壁厚度与心腔半l 径比例不变，室壁应力正常。l4、运动时，外周阻力下降HR 伴l 舒张期缩短，反

8、流减轻。l5、失代偿后，心室收缩，收缩力l 降低，左心衰竭发生。l6、最终，心肌重量增加，氧耗量l 增大、主 A舒张压降低，冠脉l 血流减少，心肌缺血，促使左l 室收缩功能 。临床表现： 一、症状：l1、急性：轻者无症状，重者左心衰 l 竭，低血压。l2、慢性：多无症状，可有心悸，心前l 区不适，头痛，晚期左心衰竭表 l 现，也可有心绞痛、头晕，晕厥。 二、体征：（一）急性： 脉压增大，心动过速。第一心 音减弱或消失，P2亢进，第三心音常 见。出现AustinFlint杂音。 （二）慢性： 1、血管：脉压，周围血管征：点头征 （De Museet征），水冲脉，股动脉枪 击音（Traube征）、

9、毛细血管搏动 征、 股动脉双期杂音（Duroziez 征）。2、心尖搏动：左下移位，抬举性搏动3、心音：A2减弱或缺如，第二心音多l 为单一音，S3。4、心脏杂音：第二心音后出现的舒张早 期的叹气样递减型杂音，坐位前倾、 深呼气增强。轻度返流时杂音为舒 张早期，音调高。 中、重度返流 时，全舒张期，杂音粗糙。 MVP 撕裂穿孔时，杂音为乐音性。区别： Graham Steell ： OS 、S1亢 进、心尖舒张期震颤l杂音位置：l1、主动脉瓣损害,胸骨左中下缘。l2、升主动脉扩张引起，胸骨右上缘。l3、老年人心尖区最响。l4、重度返流心尖区还可听到舒张中晚l 期隆隆样杂音（AustinFlin

10、t杂l 音）实验室和其他检查：1.Xray ：急性：心脏大小正常，肺淤血 水肿征。慢性：LV 、LA 。主动脉 扩张，严重的瘤样扩张，提示Marfan或主 动脉夹层，肺淤血征象。2.EKG：窦速和非特异性STT改变，LV肥 厚劳累。3.UCG： M超示舒张期二尖瓣前叶或室间隔 纤细扑动，可靠诊断征象. 急性者可见二 尖瓣期前关闭，主动脉瓣纤细扑动，为瓣 叶破裂的特征。l4.放射性核素心室造影：测定左心室收l 缩，舒张末容量，射血量数，判断左l 室功能。l5.MRI：诊断主动脉疾病准确率极高。l6.主动脉造影：外科术前选择。诊断和鉴别诊断：l1、根据舒张期杂音伴周围血管征可确l 诊。超声心动图有

11、助确诊。l2、主动脉瓣舒张早期杂音应与Grahaml Steell杂音鉴别。严重肺动脉高压、l 肺动脉扩张所致相对肺动脉瓣关闭l 不全，常伴肺动脉高压征，P2亢 进。并发症：l1、心力衰竭：晚期l2、SBE：常见l3、心律失常：室性l4、猝死：少见治疗：l一、急性：l 1、内科治疗：为外科手术前做准l 备，降低肺静脉压，增加心肌收缩l 力，稳定血液动力学。l（1）一般治疗：卧床，吸氧，低盐饮l 食，生命体征的监测。l（2）药物治疗：SNP，利尿剂，正性l 肌力药物。l手术治疗适应症：l（1）血流动力学不稳定，严重肺水l 肿。l（2）主动脉夹层分离致轻、中度返l 流。l（3）SBEl（4）创伤性

12、l（5）人工瓣膜撕裂穿孔l（6）真菌性心内膜炎 二、慢性： 1、内科治疗：（1）预防感染：预防亚心、风湿活动（2）梅毒控制。（3）舒张压90mmHg 应用降压药。（4）轻者限制重体力活动。应用ACEI。（5）CHF,ACEI、利尿剂、洋地黄（6）心绞痛，NTG（7）控制心律失常，Af（8）有感染及早控制感染l2.外科治疗：l 手术适应征：l （1）有症状和左心功能不全l （2）虽无症状但左心室功能低下，左l 心室末容量进行性增加，静息时l 射血分数 降低 l （3）有症状而左心功能正常先内科治l 疗无效时l l手术禁忌征：l 1、 LVEF0.150.20l 2、 LVEDD（左室舒张末内径

13、80mm）l 3、 LVEDI（左室舒张末容量指数l 300ml /m2.）预后 急性AI不手术，死亡率很高（急性左心衰）三尖瓣狭窄（tricuspid stenosis TS)病理生理 舒张期跨瓣差1.9mmHg提示TS， 5mmHg，出现体循环障碍，右心衰 临床表现杂音弱、短 Xray右房缘距中线距离5mm EKGP 0.25mv，右房大 手术指征跨瓣差5mmHg，瓣口面 积2.0cm2，效果不理想l 三尖瓣关闭不全l （tricuspid incompetence TI)病因 1、功能性：RHD、先天性（PS、 Eisenmenger syndrome)、肺心病 2、器质性：RHD、SBE、CHD、三尖 瓣下畸形（Ebstein畸形）、类癌综 合征并发症肺栓、房颤你们象早晨八、九点钟的太阳希望寄托在你们身上上善若水，厚德载物自强不息，天道酬勤祝同学们学业有成，明天更加美好！再 见！