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1、*1单击此处编辑母版副标题样式单击此处编辑母版标题样式椎管内麻醉的解剖及生理 新疆医科大学临床医学院麻醉医学系 二二一一年八月年八月教学要求：掌握 蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外麻醉对机体 生理机能的影响。概念: 将局部麻醉药注入椎管内,阻滞脊神经的传导，使其所支配区域的感觉、运动、反射功能暂时性障碍，称为椎管内麻醉。根据药物注入椎管内不同的腔隙，又可将其分为硬脊膜外麻醉、骶管麻醉、蛛网膜下隙麻醉（简称脊麻）。椎管内麻醉相关的解剖、生理学基础: l 脊柱l 脊柱的生理弯曲l 硬脊膜外间隙l 蛛网膜下隙l 脑脊液l 脊神经根l 脊神经的体表分布椎管内麻醉解剖-脊柱和椎管: 脊柱的构成：椎体、椎弓及它们
2、 的椎孔； 脊柱骨骼双C型 分为颈，胸，腰，骶和尾五段; 骨性标志点：C7 T12 L3-4 椎管（spinal canal） 由33块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构， 由枕骨大孔至骶骨裂孔。 四个生理弯曲:颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。颈曲胸曲骶曲腰曲椎管内麻醉解剖-韧带： 三条韧带（Ligament）1.棘上韧带: 质地较坚韧 2.棘间韧带: 质地较疏松 3.黄韧带: 组织致密厚实 三层被膜 软膜（pia mater） 蛛网膜（arachnoid mater） 硬膜（dural mater） 脊髓的末端止点 成人-L1椎体下缘或L2椎体上缘 儿童-位置较低，2岁以后达成人水平 新生儿-
3、L3下缘 意义： 成人作蛛网膜下腔穿刺时，应在L2以下的椎间隙，儿童则应在L3以下的椎间隙。椎管内麻醉解剖-脊髓： 位置：位于硬脊膜与椎管内壁（即黄韧带和骨膜之间）； 内容物：脂肪、疏松的结缔组织、血管、淋巴管； 止点：头端-闭合于枕骨大孔处，与颅腔不通； 尾端-于骶裂孔。椎管内麻醉解剖硬膜外间隙：30对脊神经在此经过，是硬脊膜外麻醉的主要注药部位椎管内麻醉解剖蛛网膜下隙： 位置：蛛网膜与软膜之间的腔隙； 内容物：脑脊液，脊髓，神经； 止点：上-脑室相通， 下-第2骶椎平面，最宽处位于， 称为终池，为腰麻穿刺最佳穿刺点腰部蛛网膜下隙的直径约为15mm，穿刺较为容易且无伤害脊髓的危险。脑 脊 液
4、是局部麻醉药作用于脊髓和神经根的载体物质脊髓腔容积的大小决定蛛网膜下隙阻滞平面的高低其容量与蛛网膜下隙麻醉有着密不可分的关系椎管内麻醉解剖生理学-脑脊液的生理：脑脊液的性质:p性状 澄亮透明，似淋巴液，但淋巴细胞少，每mm仅 38个，无红细胞；pPH 7.4 p比重1.0031.009p葡萄糖 2.54.5mmol/L左右p蛋白质 0.100.25g/Lp平 卧100mmH2Op侧卧位70170cmH2Op坐 位200300cmH2O（1.962.94Kpa）脑脊液的压力:脑脊液的容量: 成人的脑脊液约为100150ml 脑室6070ml 蛛网膜下隙 3540ml 脊髓腔2535ml脑脊液在脊
5、髓腔中的量: 自硬脊膜终止部起（相当于第2骶椎) 第1骶椎部位约为23ml 第1腰椎部约为46ml 第9胸椎部位约为69ml 第6胸椎部位约为1219ml 第6颈椎部位约为1625ml 枕骨大孔约为2035ml利用核磁共振（MRI）技术发现： 腰部脑脊液容积存在很大的个体差异，2881ml，肥胖者 可小于10ml，可能与椎管内受挤压有关。 使用重比重利多卡因或布比卡因的局麻药液，腰麻效果、 平面高低、感觉运动阻滞作用消退明显受脑脊液的影响（80左右）。新进展 脑脊液随静脉搏动而振动，并非静止状态，脑脊液波形 运动是腰麻药液分布和清除的又一个重要因素，对防治 局麻药的神经毒性可能有一定的作用。
6、体重与脑脊液的容量呈正相关。新进展椎管内麻醉解剖-脊神经： 数量：31对 颈神经（C）为8对 胸部脊神经（T）为12对 腰部（L）脊神经为5对 骶神经（S）为5对 尾神经 为1对组成：前根、后根p前根（腹根）由运动神经纤维和交感神经传出纤维 （骶段副交感神经传出纤维）组成；p后根（背根）由感觉神经纤维和交感神经传入纤维 （骶段有副交感神经纤维）组成。椎管内麻醉解剖-脊神经：各种神经纤维粗细不一，交感和副交感神经最细，而运动神经最粗，感觉神经居中。脊神经在体表分布范围的解剖标志：体表标志 脊神经锁骨下 T2乳头连线 T4剑突 T6肋缘连线 T8脐部 T10耻骨联合 T12大腿前面 L13椎管内麻
7、醉的机制及对生理的影响： 药物作用部位 麻醉平面与阻滞作用 椎管内麻醉对生理的影响 p 对呼吸的影响p 对循环的影响p 对其他系统的影响 主要作用部位脊神经根药物作用部位：可能机制经根蛛网膜绒毛 阻滞脊神经根椎旁阻滞：药物由硬膜外间隙经椎间孔渗出，在椎旁阻滞脊神经局麻药直接弥散过硬膜进入蛛网膜下腔，直接作用于及神经根和脊髓表面局麻药直接弥散过硬膜进入脊髓 脊神经阻滞特点： 交感神经阻滞较感觉神经阻滞高24个神经节段 运动神经阻滞较感觉神经阻滞低14个节段。 脊神经阻滞顺序： 血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感对不同温度的辨 别慢痛快痛触觉运动麻痹压力感本体感 椎管内麻醉对生理的影响心血管系统交感神经
8、阻滞血管扩张Bp回心血量肌肉麻痹 肌纤维收缩对 微血管的挤压 作用静脉血流肾上腺神经阻滞 对刺激引起的 儿茶酚胺释放 能力显著减弱机体代偿能力被削弱CO椎管内麻醉对生理的影响呼吸系统 取决于p支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞的范围和程度；p肋间肌大部或全部阻滞 胸式呼吸会减弱或消失p膈神经（颈35脊神经）阻滞 严重通气不足或呼吸停止 运动神经纤维较粗，使用浓度较低的局麻药难以 使其完全阻滞，对呼吸功能的影响也较轻椎管内麻醉对生理的影响消化系统交感神经阻滞迷走神经相对亢进胃肠蠕动增强手术牵拉腹腔内脏阻滞平面较广血压下降迅速幅度大中枢缺血缺氧兴奋呕吐中抠恶心、呕吐椎管内麻醉对生理的影响泌尿系统 腰骶段的交感神经阻滞后，尿道括约肌收缩，而逼尿肌松弛，可产生尿潴留。 思考题：1.常用椎管内麻醉的局麻药物有哪几种？2.椎管内麻醉最重要的并发症是什么？如何处理及避免？
