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1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式*1克罗恩病诊治的难处和对策o许建明o安徽医科大学第一附属医院消化内科克罗恩病近代临床进展o随着小肠疾病内镜和影像学检查手段的进步，打破了小肠这个消化道的“盲区”o合理应用免疫抑制剂，可能改变CD自然病程oInflixim等生物制剂可以促进粘膜愈合，为难治性CD开辟了一条新治疗途径o新近发表的国外共识意见赋予CD更为详细和相对明确的当代诊治观念nEuropean evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohns disease Gut 2006;55(Suppl
2、 I):i16i35nAGA statement about immunomodulators for IBD Gastroenterol.2006;130:935提 纲 o克罗恩病诊断的难处和对策o克罗恩病治疗策略及其困难之处o安徽省克罗恩病临床协作研究设想WHO的诊断要点，临床难以满足CD的持点临床X线肠镜活检切除标本非连续 性或节段性病变+纵形溃疡 /铺路石征+全壁炎+（腹块）+（狭窄）+非干酪性肉芽肿 +裂沟、瘘管+肛门部病变+具有者为疑诊，再加上3项中之任何一项可确诊。有第项者，只要加上3项中之任何两项亦可确诊 CD组织学检查难以获得典型征象p非干酪性肉芽肿p阿弗他溃疡p裂隙状溃疡p
3、固有膜慢性炎细胞浸润，底部和粘膜下层淋巴细胞聚集p粘膜下层增宽p淋巴管扩张p神经节炎p隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少。诊断标准（我国2007年济南共识意见） 在排除诊断的基础上，可按下列标准诊断:1.临床疑诊：具备上述临床表现者，安排进一步检查。2.临床拟诊：同时具备上述临床表现、影像学和肠镜检查特征者3.病理确诊：如再加上述粘膜组织学检查或手术标本病理检查，发现肉芽肿与其他1项典型表现或无肉芽肿而有3项典型组织学改变者4.初发病例难以确诊时，应随访观察3-个月。 如与TB混淆不清者应按TB作诊断性治疗4-8周，以观后效CD诊断状况的调查研究 对1998-2007年就诊的268例CD进行回顾
4、性调查： o 按我国2007年济南共识意见：拟诊236例, 完全符合诊断规范5例o 按WHO标准：疑诊20例， 完全符合诊断规范10例庞文璟等，中华消化杂志，2009，29（3）克罗恩病临床诊断的难处o临床表现多样性 o消化道病变部位不一，严重度不一o疾病过程中病情多变o需要鉴别的疾病很多，常常难以区分病变特点o由活检发现的典型组织学改变检出率低，非手术病例很难依靠病理诊断克罗恩病诊断策略o临床诊断必须依靠综合分析o在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑CD的临床诊断o评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症，特别有助于指导制定治疗方案o治疗后随访是CD临床诊断的重要步骤（动态观察）认识C
5、D各项特点CD的持点临床X线肠镜活检手术标本全消化道病变+非连续 性病变+ +纵形溃疡 /铺路石征+全壁炎(狭窄/瘘)+ + +肛周病变+非干酪坏死性肉芽肿+ +CD检查程序与评价o对于可疑CD，进入回肠末段的结肠镜检查和活检，是建立诊断的一线程序o小肠钡餐或钡灌检查可以确定CD的范围和/或肠管狭窄o小肠镜或胶囊内镜（狭窄禁用）可直接观察到小肠壁内病变oCT/MR小肠成像或超声检查，有助于发现CD壁外并发症（瘘管或脓肿），并有助于治疗后监测克罗恩病诊断策略o临床诊断必须依靠综合分析o在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑CD的临床诊断o评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症，特别有助于指
6、导制定治疗方案o治疗后随访是CD临床诊断的重要步骤（动态观察）颗颗粒状粘膜糜烂烂地图样溃疡图样溃疡跳跃式、非连续、全壁炎症弥漫、连续连续、表浅炎症铺铺路石纵纵行溃疡溃疡不规则溃疡规则溃疡阿夫他溃疡溃疡Anal lesions 瘘管 CD UC限于结肠全消化道（从口到肛门）UC与CD的鉴别诊断UC与CD难以鉴别时的诊断命名o未定型结肠炎（Indeterminate Colitis, IC）指结肠炎病理难以区分UC和CD。现建议用于病理检查报告。o炎症性肠病类型待定（IBD type unclassified, IBDU）：用于结肠炎临床难以区分UC和CD。 UC 还是 CD 男，20岁，学生回盲
7、部黏膜水肿、降结肠以下黏膜散在点状充血糜烂，血管纹理模糊，以乙状结肠、直肠明显，上覆黏液，有接触性出血。考虑UC可能性大（直肠为主，早期）SASP治疗6月后 (自停药3月）阑尾开口充血水肿、全结肠黏膜弥漫呈颗粒状、黏膜有片状糜烂、浅溃疡，表面有脓性分泌物附着。直肠炎症较前次减轻。考虑溃疡性结肠炎（全结肠型）。UC 还是 CDo3月后症状再发，出现黏液脓血便，5-6次/日，伴发热，体温37.5-38.6oC，自服中药，后予5-ASA、SASP栓效果差。o5月后开始静脉激素（琥珀酸氢考200mg/日效果差，后改300mg/日）治疗。大便转黄稀便、无肉眼脓血，但仍6-7次/日，大便RT仍大量红白细胞
8、、OB（+），Hb波动于107-139g/L。o半月后因出血，予环孢菌素A 250mg静点，当晚及次日晨再排鲜血便2500-3000ml， BP50/25mmHg 、 Hbg46g/L，生命征不稳，给予多巴胺、垂体后叶素及输血等。o急诊血管造影检查：右半结肠出血。UC IC 还是 CD?结肠黏膜脱落伴裂隙状溃疡形成，黏膜下疏松水肿伴淋巴组织增生，炎性息肉形成；肠壁全层慢性炎细胞浸润，符合非特异性炎症，考虑为IC。手术后两年 回纳术1年诊断：IBDU CD白塞病p可表现为肠道单个或多个溃疡，如同时有反复口腔溃疡，且符合国际诊断标准（下列4项中2项阳性：反复生殖器溃疡，眼睛病变，皮肤病变，针刺试验
9、阳性），则有助于鉴别诊断p不能符合上述诊断标准，则难以与CD区别，激素治疗无禁忌原发性肠道淋巴瘤p与CD类似，以肠道溃疡为主表现，肠道T淋巴细胞瘤可表现为全肠道多发病变p病程短、单个部位受累、明显隆起病变要注意原发性肠道淋巴瘤p活检是确诊依据，反复、多块、深取活检至关重要一块啃不动的骨头临床表现相似甚至雷同典型内镜表现易鉴别，但往往不典型确诊需病理，但很难找到特异性改变TBTB与与CDCD鉴别鉴别影像学（X线）oTB：肺部常有结核病灶；肠管狭窄多为向心性，肠道短缩更明显；溃疡多为环形；回盲瓣病变更多见。oCD：肠管不对称狭窄；溃疡多为纵行并位于肠系膜侧；多部位受累；内外窦道和瘘管形成更多见；吻
10、合口病变高达70%以上。CD与TB的典型内镜表现oTB：溃疡常呈环形，回盲瓣和/或盲肠受累多考虑结核。oCD：单纯累及回肠多见于CD，溃疡常呈纵行，可见铺路石征。邹宁 等 临床内科杂志 2005 非常典型的环状溃疡具有诊断意义肠结核肠结核克罗恩病病变位于回盲部时，肠结核的回盲瓣大多是开大的，而CD的回盲瓣大多狭窄CD与TB的内镜表现TB与CD的内镜鉴别对44例TB和44例CD的结肠镜研究： 肛门直肠病灶、纵行溃疡、阿弗它溃疡和鹅卵石改变等四个参数更常见于CD 病灶少于4个节段、回盲瓣扩张、横向溃疡、疤痕或假性息肉等四个参数更常见于TBAsan Medical Cener,Seoul,Korea
11、组织学发现干酪样肉芽肿检出率很低，常有不典型征象CD:上皮样肉芽肿体积较小、单个不融合TB：肉芽肿也可呈非坏死性，但体积大，多融合TB的判定o潜伏性结核感染（LTBI）判定？ PPD局限性 接种卡介苗 免疫抑制治疗 PPD假阴性 82例IBD在inflaximin治疗前进行PPD，71%（49/69）任何抗原反应均阴性，83%(40/48)曾应用激素或免疫抑制剂治疗的病人PPD至少1个月内为阴性 Mow WS,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2004;2:309实验室检查oTB-DNA PCR：TB标本中PCR阳性率为64%，在有非干酪样肉芽肿的标本中可达71
12、% ；CD标本中PCR阳性率为0；oASCA：anti-saccharomyces cerevisiae antibodies（抗酿酒酵母抗体）其阳性可能提示小肠型CD；ASCA诊断CD敏感性72%，特异性82%。T-SPOT-诊断LTBI 一种新的手段v对产生干扰素的T 细胞进行检测的酶联免疫斑点试验v原理：计数体内近期遭遇结核抗原的效应记忆T 细胞v结果是定量和动态的v具有高敏感性（95%）和高特异性（100%）TB与CD的鉴别点与困惑既往或现有肠外TB证据 (但也可没有) PPD皮试及PPD抗体 （敏感性和特异性都不理想）少有肠瘘、腹腔脓肿、肛周病变 （但可有与CD相似的肠瘘或穿孔）溃疡
13、多为环形 （也可是浅表而不规则型）多为局限区域性病灶 （也可呈跳跃性节段性病灶）组织学发现干酪样肉芽肿或TB杆菌可确诊（但检出率很低）PCR对TB特异性高，对鉴别CD非常有用 （但敏感性低）ASCA被视为CD的特异性标志物 （但不能鉴别CD与TB）IFN-r-release assays(IGRA):（价格昂贵,敏感性?）不能鉴别肠结核与CD时：诊断性抗痨治疗！最后诊断：肠TB!回肠末端回盲部升结肠0771108112108061308810起抗痨治疗CD的诊断o临床上很难制订一个明确的诊断标准o根据CD的特点，通过多种检查手段(临床、内镜、X线影象及病理)，进行综合分析，可以作出临床诊断o必
14、须排除相关的疾病(在我国特别是肠结核)确立诊断手术切除标本的病理组织学特征临床治疗后的随访克罗恩病治疗及其困难之处克罗恩病病程Cosnes J, Cattan S.Inflamm Bowel Dis. 2002;8(4):244-50 CD的危害性40 首选副作用小的药物 治疗无效则药物升级疾病严重程度时间传统治疗方法（Step Up）SASP/5ASA糖皮质激素免疫抑制剂手术克罗恩病(% of 435 例患者)28.322.713.633.2n中国克罗恩病的治疗现状n诱导缓解后无法长期维持治疗中国IBD协作组，Falk论坛163，杭州2008CD临床治疗存在的问题必须更重视病情的观察和分析，
15、更强调个体化的治疗原则。CD治疗的困难之处 与UC相比，CD具有以下特点：o疾病严重程度与活动性判断不如UC明确，临床缓解与肠道病变恢复常不一致o治疗效果不如UC，疾病过程中病情复杂多变一、制订CD治疗方案时应考虑的问题l制定治疗方案？l调整治疗方案？l判断疾病的活动性及评定治疗效果？o患者，女，35岁，先后发现腹水、全身浮肿和低蛋白血症以及腹痛、腹块9个月。o腹部CT增强显示部分小肠及降结肠肠壁增厚o双气囊小肠镜检查诊断回肠中段克罗恩病。o予以颇得斯安（美沙拉嗪）3.0g/d可维持缓解腹痛，但颇得斯安减量至1.0g/d时出现腹痛。o目前体重无明显下降，无发热，排便正常，无明显腹块。病情严重程
16、度分析？处理抉择？病例报告 2安徽医科大学一附院1.制定治疗方案：考虑病情严重程度和病变部位 （1）轻度中度重度饮食不受限、体重下降10%两者之间体重下降明显无全身症状，仅有腹痛腹泻等消化道症状全身症状明显无明显腹部压痛、无包块或梗阻并发症病情严重程度的临床评估CD部位： 回肠型 回结肠型 结肠型CD范围 局限性（100cm 根据病变部位和活动度进行治疗ECCO statement 5Ao局限在回盲部的轻度活动CD：首选布地奈德9mg/天。美沙拉嗪效果有效。不推荐使用抗生素。对于症状较轻的部分患者可不治疗ECCO Statement 5Bo中度活动性回盲部CD：应选用布地奈德9mg/天，或全身使用激素。怀疑有败血症时，可加用抗生素ECCO Statement 5Co重度活动性回盲部CD：应开始全身激素治疗。对于复发患者，应加用硫唑嘌呤/巯嘌呤，（如果不耐受，可考虑甲氨喋呤）。英夫利昔可用于激素或免疫抑制剂抵抗或不耐受患者。根据病变部位和活动度进行治疗ECCO Statement 5D o结肠活动性CD：n如仅轻度活动可用柳氮磺胺吡啶，或全身激素n对于复发患者，应加用硫唑嘌呤/巯嘌呤，如
