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1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式*1心 脏 外 科 学 郑州大学第一附属医院刘 超体肺循环模式图第一例心外科直视手术第一节 心内手术基础措施 n体外循环-CPB （Extracorporeal Circulation or Cardiopulmonary Bypass）n 定义 静脉血氧合+排出CO2 人工心（血泵）泵入大动脉，这样用人工心肺机代替心脏和肺脏功能的血液循环称作体外循环人工心肺机的构件和功能nArtificial heart-lung machinen构件 血泵 转压式泵 离心泵 氧合器 鼓泡式氧合器 膜式氧合器 变温器 用于血液的升温与降温 微栓过滤器 40m
2、 微孔过滤网血液浓缩器 防肾小球滤过原理体外循环预充和血液稀释n管道需预充液并排气n预充液量与氧合器种类、型号有关n预充液的种类：晶体、胶体和血液n血液稀释的目的体外循环与低温n低温降低氧耗，每降低7可减少50%的氧耗n分类：常温、浅低温、深低温、超深低温循环体外循环的方法n体外循环的建立n肝素化后查ACTn体外循环的流量n体外循环的监测心肌保护nMyocardial protectionn概念 利用心肌保护液延长心肌缺血缺氧时间,避免造成较严重心肌损伤n心脏停搏液的组成：高K+20-40mmol/L低温0-4 供能葡萄糖 磷酸肌酸 门冬氨酸其他 高渗、偏碱和良好的 膜稳定作用心脏停搏液灌注方
3、法顺行灌注法逆行灌注法顺行加逆行灌注第二节 先天性心脏病n心脏解剖n先天性心血管病 1 动脉导管未闭 2 肺动脉口狭窄 3 房间隔缺损 4 室间隔缺损 5 法洛四联症动脉导管未闭n动脉导管是胎儿期降主动脉和肺动脉之间的正常通道。n分型：管状、漏斗状、窗型、动脉瘤型、哑铃型右心房 左心房大 右心室左心室大动脉导管未闭的病理生理 血液动力学改变收缩期 、舒张期主动脉向肺动脉分流左室舒张期负荷增加，左房、左室增大分流量取决于： 动脉导管直经及长度 主、肺动脉间压力阶差 体、肺循环间的相对阻力 临 床 表 现 小分流量者无明显临床症状 喂养困难，活动后疲乏、气促、多汗 声音嘶哑 反复呼吸道感染 严重者
4、常出现心功能不全 临 床 体 征 心前区隆起，心尖搏动强烈n 肺动脉瓣区第二音增强、亢进n L2-3 连续性机器样杂音伴震颤n 心尖区舒张期杂音（二尖瓣相对峡窄）n 脉压增宽40mmHgn 周围血管体征：股动脉枪击音、毛细血管搏 动、水冲脉n 辅 助 检 查 X线胸片 肺野充血，肺门血管影增粗，肺动脉段凸出，主 动脉结增宽，左室增大，心影呈“火腿”样，侧位片 可见左房增大心电图：电轴正常、左偏；左房、左室肥大；肺高压时双 室肥大2DE： 左房、左室内径增大；动脉导管开放直接征象；动脉导管血流方向动脉导管未闭的治疗n药物治疗：消炎痛（吲哚美辛）n手术适应症 1 婴幼儿有心力衰竭者 2 适当手术年
5、龄学龄前 3 肺动脉高压者应及早手术 动脉导管未闭n手术方法 1 结扎法 2 切断法 3 介入封堵法 4体外循环下修补术n结扎法切断法PDA介入治疗疗 PDA闭合器体外循环下修补术n不适合上述三种方法,比较粗大的导管体外循环下直接修补肺动脉口狭窄n右室和肺动脉之间存在的先天性狭窄畸形n分型：右心室漏斗部狭窄、肺动脉瓣膜狭窄和肺动脉主干和分支狭窄肺动脉瓣口狭窄的病理生理n瓣口狭窄n右心室血液排出受阻、右心室压力增高 右心房压增高 房缺水平右向左分流 n右心室向心性肥厚 狭窄加剧心力衰竭、死亡临床表现 症状: 症状与狭窄程度有无房缺、三尖瓣返流有关体征: L2粗糙的喷射样SM杂音，P2 辅助检查E
6、CG: X线检查: 右心室、右心房大, 肺纹理清、肺血少超声心动图: 狭窄的类型、部位、程度肺动脉口狭窄n手术适应症：右心室与肺动脉之间的压力阶差在50mmHg以上肺动脉瓣口狭窄治疗n手术方法： 交界切开 心包补片扩大 介入手术房间隔缺损n房间隔缺损是左右心房间的间隔发育不全n原发孔和继发孔(中央型、下腔型、上腔型和混合型)右心房扩大右心房压力 左心房扩大 左房压 右心室大右心室压力肺血量增加左心室血流量少房间隔缺损病理生理房间隔缺损的血流动力学改变 n心房水平左向右分流n右室舒张期容量负荷增加：RA RV扩大n分流量大小取决于 缺损大小 左右心室相对顺应性（充盈阻力） 体、肺循环相对阻力 临
7、 床 表 现n小型缺损：可无任何症状，常因体检发现心脏 杂音而获确诊n大型缺损：体形瘦长，面色苍白，疲乏，活动 后气促，反复呼吸道感染临 床 表 现n心前区隆起，抬举感n肺动脉第二音固定分裂nS1亢进nL2-3-级SM，喷射性（肺动脉瓣相对狭窄）nL4-5DM（三尖瓣相对狭窄）辅 助 检 查 ECG：(继发孔缺损)电轴右偏 右心室肥大 不完全性或完全性右束支传导阻滞 (原发孔缺损)电轴左偏 左心室肥大、高电压 辅 助 检 查CXR：肺野充血、肺门血管影粗； 肺动脉段凸出；右房右室增大2DE：RA 、RV内径增大，房隔回声中断心导管造影检查： 疑合并有其他心内畸形、 明显肺动脉高压房间隔缺损手术
8、指征n即使无症状亦应手术治疗,时机:学龄前手术n成人或有肺动脉高压(左向右分流)及时手术n肺动脉高压双向分流,出现发绀者为手术禁忌房间隔缺损n手术方法: 手术采用心包补片修补ASD介入治疗疗 ASD闭合器室间隔缺损n室间隔三部分发育不全或相互融合不良n分型 膜周型 干下型 肌部室缺右心房 左心房扩大 左房压 右室室大右心室压力肺血量增加左心室大左心室血流量多室间隔缺损病理生理室间间隔缺损损血流动力学变化 小室缺 可无血流动力学变化Small VSD no hemodynamics changes 大室缺 大量左向右分流 Large VSD Large left-to-right shunts动
9、力型肺动脉高压 Dynamic PH阻力型肺动脉高压 Obstructed PH艾森门格综合征 Eisenmenger Syndrome肺动脉高压Pulmonary Hypertension (PH) 临床表现n小缺损无症状n缺损大者症状出现早,有反复肺部感染或慢性充血性心衰n体弱、多汗、发育不良临床表现n胸骨左缘34肋间SM粗糙,伴震颤nP2亢进n心前区隆起辅助检查nECG: 左室肥大或双室肥大高电压nX 线: 心尖左下延长、肺动脉段突出、肺血多n超声心动图: 左心房、左心室和右心室大n二维图显示缺损大小室间隔缺损的治疗n缺损小、无血液动力学改变者，可观察。n缺损大、分流量超过50%或伴有动
10、脉压增高的婴幼儿应尽早手术（室间隔修补术）。室间隔缺损的外科治疗n体外循环下外科手术治疗n介入封堵术法洛四联症n法洛四联症是一种常见的紫绀型先天性心脏病，有四种基本病变：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚法洛四联症四种解剖畸形 肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚 右心房扩大 左心房不大 右心室肥厚肺血量少左心室小左心室血流量少右向左分流主动脉血多法乐四联症的病理生理右 心室（肥厚） 左心室 肺动动脉狭窄 主动动脉 （血流量 、扩张扩张 ） 肺血流量减少（肺野清晰） 混合血进进入循环环 （青紫、发发育落后、乏力 血氧合不足 （杵状指趾等） 蹲踞、阵发阵发 性昏厥） 分流分
11、流法乐四联症血流动力学变化 青紫：本病最突出的症状 气促和缺氧发作 蹲踞症状 心脏体征 LSB2-4闻及 2-4/6级收缩期喷射性杂音 杵状指趾 TOF临床表现杵状指 Clubbing of fingers 杵状指趾 Clubbing of fingers and toes辅助检查nECG: 电轴右偏 右室肥大nX 线胸片: 肺动脉段凹陷,心尖圆钝成靴状心n超声心动图可明确诊诊断X线检查右室大、心尖上翘呈靴形，肺动脉段凹陷，肺野清晰 法洛四联症的治疗n缺氧发作的治疗n吸氧n心得安： 0.1mg/kg次iv平时口服n吗啡：0.10.2mg/kg 次 iHn纠酸n去除诱因n手术治疗手术指征n早期行根治手术(肺动脉发育要好,左室发育好)治 疗n姑息手术:锁骨下动脉肺动脉吻合术Blalock-Taussig手术）上腔静脉右肺动脉吻合术（Glenn手术） 右室流出道补片扩大术n根治手术法乐四联症根治手术要点n室间隔缺损修补n右室流出道疏通术
