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1、III类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用-1（第六届北方长城会）（第六届北方长城会） 2008-05-25, 2008-05-25, 沈阳沈阳iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀心律失常治疗史60年代中期-心动过缓起搏治疗 （单腔-双腔）60年代后期-心律失常的外科治疗 （WPW、SVT、VT ）80年代后期-导管消融和ICD治疗90年代中后期-CRT和房颤消融20世纪20-30年代奎尼丁-AF复律20世纪50-60年代普酰胺-室性心律失常20世纪60-70年代利多卡因-用于CCU70年代后较多抗心律失常药物应用（心律平,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔 ）90年代之后缺乏新的有效药物出现至今还
2、是没有一个理想AAD对于缓慢性心律失常起搏器 / 对于快速性心律失常-导管消融+胺碘酮药物治疗非药物治疗iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物CAST之后 -再无新的I 类AAD药物问世 -也不再选用I类AAD作为远期防治药物之后对III类药物寄予厚望如Amiodrone、Dofetilide、ibutilide、Azimilide等希望在III类药物中开发安全有效的AAD心律失常的药物治疗CAST(1989-1992)2309例,随访：平均9.7个月英卡尼、氟卡尼或安慰剂。心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰剂：1.2%总死
3、亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰剂：3.0%iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物 1962年在比利时合成，作为扩冠药物 /1669年实验证明有抗心律失常作用 1970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药 / 1985年 FDA批准 1990年 证明可安全用于MI、HF病例的心律失常心律失常的药物治疗 1976年起临床应用， 30余年历史-第一个 10年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高-第二个 10年再认识和再评价：CAST研究对Ic类药物的否定 其他AA药物不尽人意-第三个 10年成重要和多选药：大量循证医学证实
4、胺碘酮安全而强效iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀多通道作用-交叉作用多钾通道阻滞(III类药物)钠通道阻滞(轻度)钙通道阻滞(轻度)非竞争抑制肾上腺受体胺碘酮的作用特点广谱抗心律失常药物 多部位作用作用部位广窦房结心房房室结心室-房室旁道胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物1. 不同心律失常2. 不同临床背景3. 不同临床状况4. 不同给药方法5. 不同给药剂量6. 不同给药时间个体化用药原则-最佳临床效果早搏室速室上速每日记录静脉用量，口服用量，合计用量和累计总
5、量（每日合计用量之和）iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀应用方法顿服 / 口服 / 静脉胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物给药剂量：30mg/kg（体重 60kg ，剂量 1800mg，200mgX9片 ）临床应用：-偶发PAF伴快速心室率，需很快转复或控制心室率-常需住院,严密监护下完成-多次采用顿服法转复房颤有效而安全时,可在院外自用 -应排除: 病窦、AVB、束支阻滞、长 QT、器质性心脏病临床评价：PAF不能自行转复者,顿服法起效较常规口服法快 临床应用少, 相关资料少, 整体经验少iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀应用方法顿服 / 口服 / 静
6、脉胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物适应证: “择期”治疗的心律失常 (不存在明显的血流动力学障碍)给药剂量：-负荷量： 住院患者 1.21.8g/d,分次，直到总量 10g后改维持量 (2片,tidX8d=9.6g / 3片, tidX6d=10.8g / ) 门诊患者 600mg/d,分次， 总量达 10g后改维持量 (1片,tidX17d=10.2g ) (中国指南推荐(2004) 0.2 tid X7d / 0.2 Bid X 7d / 0.2 QD/d )-维持量：房颤或室性心律失常- 维持量多为 200400mg/d（维持量越低,心律失常的复发率越高）-室性
7、维持量大；第一年维持量（400 600mg/d,分次），第二年减量-如出现便秘和中枢神经系统症状等副反应,应提前减到 200300mg/d或更低iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀应用方法顿服 / 口服 / 静脉胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物静脉应用的几个问题： 少 应用机会少，应用选择少，积累经验少 难 给药时机？给药剂量？剂量调整？给药时间？ 低 多因考虑安全剂量而低剂量给药（达不到有效治疗剂量） 大 -临床意义大可选用的静脉药物少多为需紧急控制的心律失常（严重和致命性）用好静脉胺碘酮效果明显iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀应用方法顿服 / 口服
8、 / 静脉胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物高度脂溶性-制成静脉制剂需助溶剂（聚山梨醇酯） -助溶剂本身的心血管活性作用：降低血压和负性肌力作用抗甲状腺素作用弱-静脉给药的时间短，类甲减样心血管作用不明显 （含碘,化学结构与甲状腺素相似, 竞争受体）去乙基胺碘酮蓄积不够-给药时间短,体内蓄积量不够,作用相对弱 （体内主要代谢物,具有与原药相同作用,半衰期更长） 需熟悉和掌握其药理及应用的几个特点1.静脉注射与口服胺碘酮不同的药理作用三个不同iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物 快速的药理作用：足够剂量时,
9、30min内发挥作用延迟的类作用：给药最初仅轻度钠阻滞+阻滞+钙阻滞作用(特殊电生理作用-折返性心律失常,快室率房性心律失常)负性肌力作用： 阻滞+钙阻滞+助溶剂的叠加 (不能用于严重心衰或急性失代偿性心衰)降低外周阻力： 舒张血管作用 - 降低外周血管阻力 - 降低血压 (约 2%患者有明显血压下降,需血压监测) 应用方法顿服 / 口服 / 静脉四个特点2.静脉注射胺碘酮的作用特点iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物阵发性房颤发作48h内的药物复律房颤伴快速心室率时的心室率控制室颤或无脉性室速,多次电除颤无效时血流动力学稳定的顽
10、固性室速心肺复苏3.静脉注射胺碘酮治疗的适应证 - 已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常五大适应症应用方法顿服 / 口服 / 静脉iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物首次负荷量: 10min内静注150mg,间隔 10min可追加 150mg 24h内追加不超过6 8次,短时间内给药量可达510mg/kg静滴维持量: 0.51mg/min,第一个24h,前6h 1mg/min,后18h 0.5mg/min室颤或室速发生心脏骤停,连续3次电除颤无效者，给予肾上腺素后负荷剂量10min内静注 300mg,视需要间隔 10min
11、后追加 150mg多次维持量同一般性剂量4.胺碘酮静脉注射给药剂量一般性剂量重症时大剂量应用方法顿服 / 口服 / 静脉iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物(1)每日总剂量： 一般2000mg,少数病例= 3000mg(2)可连续时间： 一般24d，平均 3d，特殊情况23周 尖端扭转型室速或室颤(发生率1% ) 低血压-发生率达16%, 应减慢速度+升压治疗+正性肌力药物+扩容 其他-心动过缓、心脏停搏、新发室速、房室阻滞、心衰等(4)应连续监测： 心率、心电图、QTc间期、血压、电解质等 用 5%葡萄糖注射液稀释可减少静脉炎发
12、生率（ 3%） 药物浓度应 2mg/ml，浓度太高时需经中心静脉给药 非禁忌证，可见于室颤和致命性室速、心肌梗死、心衰、反复的电除颤 用药后约 81%患者的肝酶改善或不变 治疗中如肝损害进行性加重,应立即减药或停药5.静注给药的注意事项(3)药物副反应：(5)溶解和稀释：(6)肝酶升高时：应用方法顿服 / 口服 / 静脉iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物临床及循证医学的资料：绝大多数最终需要改为口服胺碘酮继续治疗 （多数存在引起严重心律失常的不可逆病因）改变给药方式时,静脉用药的时间越长,改为口服后继续服用的剂量相对要小由于口服
13、胺碘酮在体内起效较慢,故两者交替时,口服与静脉用药宜重叠数天6.静脉注射胺碘酮改为口服的方法静脉用药时间 改为口服时剂量7d 负荷量 8001200mg/d,再改为维持量14d 负荷量 400800mg/d,再改为维持量 大于14d 直接改为 300400mg 的维持量应用方法顿服 / 口服 / 静脉iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物1. 显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器窦性心动过缓(平均心率50%, FU 16月胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物1008060402000 100 200 300 40
14、0500600随访时间(天)胺碘酮胺碘酮(n=201(n=201) )索它洛尔索它洛尔 (n=101) (n=101)心律平心律平(n=101)(n=101)P65岁,服药前甲状腺素抗体浓度增高等。当患者已有甲亢或甲减的临床症状,TSH值显著升高到服药前 3倍以上时,提示发生了甲减,如伴T3值升高提示发生了甲亢。为避免不适当停药,甲功的化验检查需两次异常时才诊断。(5)治疗:对于仅化验异常而无临床表现者,持续监测 TSH的水平,不需停药,不需特殊处理。比治疗前甲功有明显变化,并有轻微临床表现者,可减少药量后观察;临床症状及实验室指标均明显异常时,应及时停药;不良反应严重者,除停药外,还应给予其
15、他的积极治疗。甲减者服用左旋甲状腺素片治疗。甲亢者需服用丙基硫氧嘧啶和他巴唑,可服用糖皮质激素,还可选择甲状腺次全切手术治疗,但不易进行碘放射治疗;副反应严重,但停服胺碘酮又有生命危险时,可在服用甲状腺素片或丙基硫氧嘧啶等药物的同时,继续服用胺碘酮。胺碘酮引起的甲状腺功能异常多数在停药或其他治疗后逆转及恢复,只是甲状腺功能的生化指标恢复的时间需要 16个月,病人与医生都应有耐心。一.胺碘酮可能产生的各种副反应（二线药物推荐的重要原因）1.甲状腺功能障碍iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀作用部位广窦房结 / 心房 / 房室结 / 旁道 / 心室窦房结：阻断剂/维拉帕米/洋地黄/索他洛尔/
16、胺碘酮心房： A类 心律平 胺碘酮 索他洛尔 胺碘酮房室结：洋地黄 阻断剂 维拉帕米 胺碘酮旁道：普鲁卡因酰胺 心律平 胺碘酮心室： A 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 丙吡胺 B 利多卡因 美心律 妥卡胺 C 心律平 类胺碘酮 索他洛尔溴苄胺胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的作用特点iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀交叉作用多-复极延长+中度膜作用+轻度阻断+轻度钙拮抗分类 药物 膜作用 阻断复极延长 钙拮抗A 奎尼丁+ + ？普鲁卡因酰胺+ + ？ B 利多卡因 0/+ 0 0美心律 0/+ 0 0C氟卡胺 + 0 0/ 0心律平 + + +类心得安 0/+ 0/ 0类胺碘酮+ + + 索他洛尔 0 + ？溴苄胺0 + 0类 异搏定0/+ + +胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用优秀
