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1、抗菌素及在肾功能衰抗菌素及在肾功能衰竭时的应用竭时的应用 2021/4/262021/4/261 1抗生素、抗菌素和抗菌药物的区别 抗生素是放线菌、链丝菌等微生物在代谢中产生的，对细菌和其他微生物(病毒、真菌等)以及肿瘤细胞具有抑制和杀灭作用的一类物质。丝裂霉素、阿霉素等抗生素就具有抗肿瘤细胞的作用。 抗菌素是指对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的一类抗生素，抗菌素不具有抗肿瘤作用。 2021/4/262021/4/262 2抗生素、抗菌素和抗菌药物的区别 抗菌药物所指的范围较广，凡对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的物质统称为抗菌药物。它包括化学合成药，如磺胺类、呋喃类、喹诺酮类药，也包
2、括抗生素中的抗菌素，还包括具有抗菌作用的中草药。2021/4/262021/4/263 3抗生素、抗菌素和抗菌药物的区别 消炎药和抗生素是不同的两类药物。抗生素不是直接针对炎症来发挥作用的，而是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的，而消炎药是针对炎症的，比如常用的阿斯匹林等等非甾体类消炎镇痛药。2021/4/262021/4/264 4一、 抗菌药物合理应用的重要性二、抗菌药物的主要作用部位三、抗菌素的分类四、抗菌药物治疗性应用的基本原则五、常用抗菌药六、肾功能减退的感染患者应用抗菌药的原则七、肾毒性药物八、肾功能衰竭抗菌药物的应用2021/4/262021/4/265 5抗菌药物合理应用的重
3、要性 抗菌素应用临床已50多年，人类对危害生命健康的细菌感染和细菌性感染的传染病有了疗效确切的抗生素后，无论得了尿路感染、肠炎、肺炎或者患上伤寒，哪怕是脑膜炎等危重的传染病，只要及时选用有效的抗生素，一般都能迅速控制。反之，不合理应用抗生素，将造成严重后果。2021/4/262021/4/266 6抗菌药物合理应用的重要性（一）滥用抗菌素的不良后果 根据近5年的不完全统计，上海、武汉、杭州、重庆、成都等5大城市每年药物使用的总费用中，抗生素占30%40%，为各类药物排行之首。当前滥用抗菌素在国内十分普遍，合理用药的比例一般只占50%60%。滥用造成了一系列后果：首先影响到患者的治疗效果；二是浪
4、费了大量的抗生素及经济费用；三是药物的不良反应增多；四是使感染细菌变化，细菌的耐药性迅速地增长。2021/4/262021/4/267 7抗菌药物合理应用的重要性对上海地区的调查表明，由于滥用抗菌素，一些患者体内耐青霉素的葡萄球菌占80%以上,约三分之一的铜绿假单胞菌对庆大霉素耐药,近50%的大肠杆菌耐氟喹诺酮类抗生素。这些导致了常用的抗菌素对某些常见的致病菌引起的感染疗效明显下降。2021/4/262021/4/268 8抗菌药物合理应用的重要性耐药菌的出现和流行是治疗感染病的一大难题，产生的-内酰胺酶和氨基钝化酶分别使-内酰氨类和氨基糖苷类抗生素失活。随着抗菌素的广泛使用和新抗生素的不断开
5、发和应用，也出现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcusaureus，MRSA），耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant Enterococcus，VRE），耐青霉素肺炎球菌（penicillin resistant Streptococcus pneumoniae，PRSP）。 2021/4/262021/4/269 9抗菌药物合理应用的重要性近几年，由于三代头孢菌素滥用，在肺炎科雷伯菌和大肠埃希菌及部分肠杆菌属中发现质粒传导的超广谱-内酰氨酶（extended-spectrum b-lactamases，ESB
6、Ls）和诱导性-内酰氨酶（ampicllin b-lactamases，AmpC酶），其发生率迅速升高。 2021/4/262021/4/2610109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*10、低头要有勇气，抬头要有低气。*11、人总是珍惜为得到。*12、人乱于心，不宽余请。*13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。*14、抱最大的希望，作最大的努力。*15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。*16、业余生活要有意义，不要越轨。*17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*抗菌药物合理应用的重要性国内细菌耐药监测资料表明：产AmpC酶(诱导性-内酰氨酶)细菌的耐药率近年来成进行性升高，
7、肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药率已超过60%，因此第三代头孢菌素已逐渐失去经验用药的优势。目前临床上，对超广谱-内酰氨酶只能选用碳青霉烯类外，头孢菌素如头孢吡肟、头孢匹罗。2021/4/262021/4/261212抗菌药物合理应用的重要性不正确使用抗菌素出现了明显的4个误区复旦大学附属华山医院抗生素研究所所长张永信报道，抗菌素使用目前出现了明显的4个误区。2021/4/262021/4/261313抗菌药物合理应用的重要性（1）许多人认为抗菌素是退烧药，随意使用细菌感染时会伴有发热症状，经过使用抗生素使得炎症消退，体温自然恢复正常。但是，不是所有的发热都是细菌感染引起的。常见的伤风感冒由病毒所
8、致，也有发热症状，用抗生素毫无用处。2021/4/262021/4/261414抗菌药物合理应用的重要性（2）许多人认为越是新的、贵的抗生素疗效越好什么细菌引起的，又发生在哪个部位，针对病情应由医生选用对致病菌作用强、药物在感染部位浓度较高的品种。例如，某患者得了葡萄球菌肺炎，头孢菌素是可以选择的一类药。然而，有人认为第三代、第四代头孢的品种新、价格贵，疗效一定比第一代、第二代头孢效果好。事实恰恰相反，价格便宜的第一代头孢对葡萄球菌的抗菌作用要明显优于第三代、第四代头孢。2021/4/262021/4/261515抗菌药物合理应用的重要性（3）许多人认为谨慎为妙，随意应用抗菌素预防细菌感染有时
9、仅是皮肤外伤、手术浅表小囊肿等无菌手术，也一律使用抗菌素；如此滥用抗菌素非但预防不了感染，反而会引起不良反应增多。2021/4/262021/4/261616抗菌药物合理应用的重要性（4）患者有细菌感染不确定原因，立即使用抗菌素，根本不重视基本的细菌培养。2021/4/262021/4/261717一、抗菌药物合理应用的重要性二、抗菌药物的主要作用部位三、抗菌素的分类四、抗菌药物治疗性应用的基本原则五、常用抗菌药六、肾功能减退的感染患者应用抗菌药的原则七、肾毒性药物八、肾功能衰竭抗菌药物的应用2021/4/262021/4/261818抗菌药物的主要作用部位抗菌素杀菌作用主要有4种机制：1、抑
10、制细菌细胞壁的合成2、与细胞膜相互作用3、干扰蛋白质的合成4、抑制核酸的转录和复制抑制2021/4/262021/4/261919抗菌药物的主要作用部位1、抑制细胞壁的合成 抑制细胞壁的合成会导致细菌细胞破裂死亡，以这种方式作用的抗菌药物包括青霉素类和头孢菌素类，哺乳动物的细胞没有细胞壁，不受这些药物的影响。细菌的细胞壁主要是肽聚糖，而合成肽链的细胞器为核糖体，核糖体是细菌的唯一细胞器。 但是使用频繁会导致细菌的抗药性增强。这一作用的达成依赖于细菌细胞壁的一种蛋白，通常称为青霉素结合蛋白（PBPs），内酰胺类抗生素能和这种蛋白结合从而抑制细胞壁的合成，所以PBPs也是这类药物的作用靶点。202
11、1/4/262021/4/262020抗菌药物的主要作用部位2、与细胞膜相互作用 一些抗菌素与细胞的细胞膜相互作用而影响膜的渗透性，这对细胞具有致命的作用。以这种方式作用的抗生素有多粘菌素和短杆菌素。2021/4/262021/4/262121抗菌药物的主要作用部位3、干扰蛋白质的合成 干扰蛋白质的合成意味着细胞存活所必需的酶不能被合成。干扰蛋白质合成的抗生素包括福霉素（放线菌素）类、氨基糖苷类、四环素类和氯霉素。2021/4/262021/4/262222抗菌药物的主要作用部位4、抑制核酸的转录和复制 抑制核酸的功能阻止了细胞分裂和/或所需酶的合成。以这种方式作用的抗菌素包括萘啶酸和二氯基吖
12、啶。 2021/4/262021/4/262323抗菌素的分类根据化学结构：(1)内酰胺类；(2)大环内脂；(3)喹诺酮类；(4)氨基糖甙类；(5)四环素类；(6)氯霉素类；(7)多糖肽类；(8)林可霉素；(9)利福霉素；(10)抗厌氧菌；(11)抗真菌；(12)磺胺类；(13)抗病毒类2021/4/262021/4/262424抗菌素的分类根据杀菌与抑菌原理,一般分三类：1速效杀菌剂：能迅速杀死繁殖期细菌,如青霉素类,头孢菌素类,万古霉素类,杆菌肽等.2缓效杀菌剂：主要杀死静止期细菌,如多粘菌素类，氨基糖苷类，利福霉素类等。3速效抑菌剂：主要抑制细菌生长,如四环素类,氯霉素类,大环内脂类,林
13、可霉素等。2021/4/262021/4/262525一、抗菌药物合理应用的重要性二、抗菌药物的主要作用部位三、抗菌素的分类四、抗菌药物治疗性应用的基本原则五、常用抗菌药六、肾功能减退的感染患者应用抗菌药的原则七、肾毒性药物八、肾功能衰竭抗菌药物的应用2021/4/262021/4/262626抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感结果选用抗菌药物；（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药：（四）、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订2021/4/262021/4/262
14、727抗菌药物的选择（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药：1、根据药效学选用 抗革兰阳性球菌选择：(1)不产酶金葡菌：青霉素类,代表青霉素.(2) 产酶金葡菌:耐霉青霉素类：代表氯唑西林。(3)耐甲氧西林金葡菌：青霉素类,代表青霉素,氨苄西林。(4)草绿色链球菌：青霉素类,代表氨苄西林；氨基糖苷类,代表庆大霉素。(5)肠球菌：青霉素+氨基糖苷类, 代表氨苄西林+庆大霉素 。 2021/4/262021/4/262828抗菌药物的选择抗假单胞菌素属抗生素的选择：(1)铜绿假单胞菌：氨基糖苷类：代表妥布霉素头孢菌素类，代表阿米卡星，头孢他丁；(2)其他假单孢菌：青霉素类,代表哌拉西
15、林2021/4/262021/4/262929抗菌药物的选择抗耐甲氧西林金葡菌抗菌素的选择耐甲氧西林金葡菌：是指耐甲氧西林和头孢烯的多种耐药的金葡菌，他是引起院内危重感染和难治性感染的病原菌之一。 2021/4/262021/4/263030抗菌药物的选择致病微生物MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)抗菌素的选择：(1)肽类抗菌素,代表万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉丁，雷莫拉丁，达托霉素；(2)-内酰氨类：代表头孢唑喃,头孢美唑，氟氧头孢，亚胺培南，安灭菌,优立新；(3)氨基糖苷类：奈替米星，阿贝卡星；(4)四环素类：米诺环素，多西环素；(5)磷霉素类：磷霉素；(6)利福霉素类：利福平202
16、1/4/262021/4/263131抗菌药物的选择首选杀菌性抗菌素的选择一般来说，杀菌性抗菌素的作用强而快，而抑菌性抗菌素则相反。所以临床首选杀菌性抗菌素，特别首选-内酰氨类和氨基糖苷类抗菌素。临床主流抗菌素是青霉素类,头孢菌素类及氨基糖苷类或氟诺喹酮类。抑菌类抗菌素如大环内脂类和四环素类抗菌素以补充杀菌性抗菌素的不足.。2021/4/262021/4/263232抗菌药物的选择1和2类连用，则多是拮抗作用,但必须强调，许多情况要具体分析。例如有不少病例将青霉素和氨苄青霉素连用，两者为同类药，都主要作用于G球菌,连用只能增加不良反应和费用，不能增加疗效.又如，头孢菌素类和氨基糖苷类抗菌素连用，因前者的-内酰氨与后者的氨基糖连接，致使氨基糖苷活性降低或失效，显然连用是不合理的。2021/4/262021/4/263333抗菌药物的选择2、根据药代动力学选用在药效学的基础上进行药代动力学选择首选组织浓度，血浓度高的药物。因为药物在体内经历吸收，分布，转运以及排泄过程。2021/4/262021/4/263434抗菌药物的选择首选必须按药物在体内分布来选用。(1)中枢神经感染首选易透过血脑
