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1、 高血压脑出血的治疗 安吉县人民医院 蒋小杰各位同事,我们先看一幅照片,这是一个常见的脑出血的CT.面对这样一个病人我们怎么办? 手术？ 保守？ 还是放弃？ 现在脑出血的发病率越来越高，越来越年青化. 在讲解治疗以前，我们先学习三个基础第一个当然是解剖。一个好的外科医生，手术到什么部位,脑中一定会有这个部位的三维立体结构.做不到这一点，你的手术很大程度上就是在冒险！转到3dbody 这就是颅内压力容积曲线图:第三个我们要理解的是锐性切割和钝性分离对组织器官损伤的大小 如果暴露相同的面积 锐性分离损伤10ML,大脑出血30ML. 高血压脑出血的 手术时间问题: 抽搐和抗癫痫药物应用1v2周内抽搐
2、的发生率：2.7%17%v动态脑电图：28%-31%出现癫痫样放电v预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生 但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性vEEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确v无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠），90天死亡和残疾率增加抽搐和抗癫痫药物应用2推荐v不建议预防性应用抗癫痫药物v抽搐的患者应该应用抗癫痫药物v精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物血压的监测和处理血压的监测和处理vv自发性脑内出血血压升高时的治疗建议自发性脑内出血血压升高时的治疗建议( (美国美国) )vv如果收缩压如果收缩压200 mmHg200 mm
3、Hg或平均动脉压或平均动脉压150 150 mmHg, mmHg, 要考虑持续静脉给药积极降低血压，血要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每压的监测频率为每5 5分钟一次。分钟一次。vv如果收缩压如果收缩压180 mmHg180 mmHg或平均动脉压或平均动脉压130 130 mmHgmmHg，并，并有有疑似颅内压升高的证据，要考虑监疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压以保证脑灌注压60-80 mmHg60-80 mmHg。血压的监测和处理血压的监测和处理vv如果收缩压如果收缩压180 mm
4、Hg180 mmHg或平均动脉压或平均动脉压130 130 mmHgmmHg，并且，并且没有没有疑似颅内压升高的证据，要考疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压( (参考目参考目标值：平均动脉压标值：平均动脉压110 mm Hg110 mm Hg或血压为或血压为160/90 160/90 mmHg)mmHg)，每隔，每隔1515分钟给病人做一次临床复查。分钟给病人做一次临床复查。vv 静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛选择。在美国和加拿大推荐使
5、用静脉注射拉贝洛尔，这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔，这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。被越来越多地使用。vv 最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压。内压以外，还会降低脑灌注压。血压的监测和处理血压的监测和处理可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物可应用于急性脑出血的静脉注射降压药物vv药物治疗：药物
6、治疗：以下药物联合或单独使用。以下药物联合或单独使用。 vv20%20%甘露醇甘露醇125250ml125250ml快速静脉滴注，每快速静脉滴注，每6868小小时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。vv甘油果糖甘油果糖250500ml,250500ml,静点，每日静点，每日1212次。次。vv速尿：速尿：2040mg2040mg，静脉注射，应用次数根据病情，静脉注射，应用次数根据病情酌情调整。注意水及电解质平衡。酌情调整。注意水及电解质平衡。颅内压的治疗颅内压的治疗vv对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。vv治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在606070 mm Hg70 mm Hg。颅内压的治疗颅内压的治疗 血糖控制及 全身营养的供给
