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1、皮肤及软组织感染诊断和治疗共识(讨论稿)中国医师协会皮肤科分会皮肤及软组织感染(skin and soft tissue infection, SSTI)临床上常见而复杂,涉及众多学科,治疗策略和方法尚待规范。为此,中国医师协会皮肤科医师分会于2008年6月8日在北京针对SSTI诊断及治疗进行专题研讨,并就有关问题达成共识(参加的专家:朱学骏、郑志忠、王宝玺、李恒进、孙秋宁、马琳、项蕾红、温海、姚志荣、曾凡钦、郝飞、高天文、方方、李航、冉玉平、王辉等)。一、定义和范畴SSTI是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病1。SSTI临床十分常见,涉及范围广泛,从浅表的局限性感染,到深
2、部组织坏死性感染,甚至肢残、危及生命。除化脓性细菌外,其他病原微生物如分支杆菌、真菌等也可引起SSTI,但不属于本共识讨论的范畴。二、发病诱因及病原菌(一)发病诱因:1.生理性皮肤屏障障碍:小儿皮肤薄嫩,防御功能尚不健全,致病菌可直接侵入外观正常皮肤引起感染。老年人皮脂腺功能减退,局部皮肤干燥,加之皮肤合成抗菌物质能力下降,也是易发生SSTI的原因。2.疾病导致的皮肤屏障破坏:如特应性皮炎、接触性皮炎、大疱性皮肤病、足癣等,均因皮肤炎症或疾病本身破坏皮肤屏障,继发细菌感染。3.创伤导致的皮肤屏障破坏:擦伤、刀割伤、手术切口、静脉注射或肌肉注射部位细微的创伤导致皮肤屏障受损,可成为细菌侵入的门户
3、。某些物理疗法如冷冻、激光、电离子治疗、放射治疗等,或外科疗法包括化学剥脱术、封包疗法、皮肤磨削术、刮除术、切割术、皮肤移植、毛发移植等均可诱发SSTI。特殊情况如动物或人咬伤也可以发生SSTI。4.机体抵抗力下降:长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、艾滋病等患者,因机体抵抗力下降,易并发SSTI。(二)常见感染来源及与病原菌关系:常见引起SSTI的病原菌有葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、不动杆菌及大肠杆菌等。按照院内外感染来源,可以分为社区获得性SSTI(community acquired-SSTI,CA-SSTI)和院内SSTI(hospital acquired SS
4、TI,HA-SSTI)两大类,在HA-SSTI中,主要是金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)感染,且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)比例较高。常见浅表局限性SSTI,其病原菌相对简单且明确,主要是金葡菌和化脓性链球菌。在特殊来源感染或条件致病的情况下,如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、手术后伤口感染、艾滋病患者以及动物和人咬伤的情况下,其SSTI相关的致病菌就十分复杂,条件性或少见的致病菌常常成为感染的主要病原菌,甚至存在多种细菌混合感染的可能24。三、诊断 (一)一般诊断 询问病史,尤其是发病诱因和危险因素对SSTI的诊断和分析可能的病原菌十分重要。仔细体格检查,除注意局部红、肿、热、痛等表现外,应注意
5、皮损性质、溃疡形成状况以及坏死程度,及早判断是无并发症SSTI,还是复杂SSTI,是否需要外科及时处理。同时要注意全身状况如发热、乏力、精神萎靡等,有无感染性休克等征象。(二)分级、分类诊断 分类诊断是帮助制定SSTI处理程序的基础。通常按病情严重程度将SSTI分为4级,即1级 :无发热,一般情况良好,但除外蜂窝织炎;2级:有发热,一般情况稍差,但无不稳定并发症;3级:中毒症状重,或至少有1个并发症,或肢残危险;4级:脓毒症或感染危及生命。按SSTI复杂程度分为单纯SSTI和复杂SSTI(cSSTI),后者指存在明显的基础疾病,或有明确的创伤(包括咬伤)等并发的SSTI3。(三)细菌鉴定 应重
6、视SSTI,尤其是cSSTI致病菌培养鉴定。可取来自溃疡或创面的分泌物、活检组织、穿刺组织、血液等标本。标本获得以确保分离鉴定的细菌是真正的致病菌为原则。单纯SSTI可以不作常规细菌鉴定,但对病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效时,应尽量作细菌学检查。cSSTI应力争早期获得病原菌结果,根据病情可同时取创面和血等标本,并同时做药物敏感试验。除重视细菌分离、培养和鉴定外,应正确分析临床微生物检测结果及其意义。如取材时是否发生来自皮肤正常菌群的污染;其分离的细菌是污染、定植或SSTI的致病菌;分离的细菌与皮肤感染发生发展是否存在必然的联系;细菌药敏试验提供的敏感抗菌药物能否在感染局部发挥作用等。四
7、、治疗(一)总体原则 应分级分类治疗,外用药物和系统给药治疗结合,药物治疗和手术相结合。总体的处理流程见图1。(二)外用抗菌治疗 外用抗生素在防治SSTI中占有较重要地位,这是因为:直接作用于皮肤靶部位,对表皮或真皮浅层感染效果最佳;根据不同部位和病变深浅选择不同的剂型;药物在局部停留时间长,能较好的发挥抗菌作用;减少抗生素系统用量,减轻病人经济负担;外用吸收少,可避免发生系统给药的不良反应以及菌群失调等;应用方便、简单。有SSTI征象患者病史采集体格检查、采集标本涂片、革兰染色、培养及药物敏感试验分级处理门诊治疗,口服+外用抗生素观察病情发展住院治疗静脉输注抗生素+外科处理门诊治疗,静脉输注
8、抗生素+外用抗生素感染局限或好转后改口服抗生素+外用抗生素治疗 1级 2级 3级 4级 轻者 重者 图1 治疗SSTI分级处理原则1理想的外用抗菌药物应具备:广谱高效,尤其对常见耐药菌株如MRSA亦有很强的抗菌作用;不易产生耐药性,尤其是具有独特的抗菌机制且无系统制剂的抗菌药物,可以有效避免交叉耐药性产生,减少院内感染耐药菌株发生率;局部应用可以保持较高的抗菌活性,不受局部环境因素的影响;抗菌药物及其基质不影响创面的愈合;广谱抗菌同时,能有效维护皮肤微生态。不易发生过敏反应。外用莫匹罗星软膏符合上述6条标准,是理想的外用抗菌药物。外用夫西地酸乳膏也有较强抗菌作用,但该药物有静脉给药剂型。传统的
9、外用抗菌制剂如红霉素软膏、新霉素软膏或氧氟沙星乳膏,因渗透性差、容易产生交叉或多重耐药,不宜选择或不作为首选。同时,要加强对外用抗菌药物耐药发生情况的监测。(三)系统抗菌治疗1.经验性抗菌治疗(empirical antibacterial therapy) 应根据病史、临床表现,结合分级分类诊断,尤其是可能的诱因或危险因素,选择针对常见或可能致病菌的抗菌药物12种(表1)。坏死性SSTI如疑为梭状芽孢杆菌感染,首选青霉素,其他可考虑选择第代头孢类药物,并注意兼顾抗厌氧菌药物的选择如甲硝唑等。表1 常见(非坏死性)SSTI抗生素经验疗法5 疾病 治疗 青霉素过敏脓疱疮 双氯西林 250-500
10、mg 每日4次 克林霉素 150-300mg 每日次或:头孢氨苄250-500mg 每日次 或:红霉素 250-500mg 每日次或:局部外用莫匹罗星 或:局部外用莫匹罗星丹毒 静脉给药:乙氧萘青霉素 2g 每46 静脉给药:克林霉素 600-900mg 每8小时一次小时一次或:头孢唑啉 1g 每8小时一次 或:万古霉素 15mg/kg 每12小时一次 口服:双氯西林 500mg 每日次 口服:克林霉素300mg 每6小时一次 或:头孢氨苄 500mg 每日次臁疮 双氯西林500mg 每日次 克林霉素 150-300mg 每日次 或:头孢氨苄IV 500mg 每日次 对绿脓杆菌引起的坏疽性臁疮
11、: 哌拉西林 3-4g 静脉滴注每46小时一次 庆大霉素环丙沙星 400mg 静脉滴注 或或妥布霉素 1.5mg/kg 每8小时一次750mg 口服 每12小时一次或:头孢他啶 1-2g 静脉滴注 每8小时一次 /庆大霉素或妥布霉素蜂窝织炎 静脉给药:乙氧萘胺青霉素 1-2g 每6小时 静脉给药:克林霉素 600-900mg 每8小一次或:头孢唑啉 1g 每8小时一次 时一次或:万古霉素 15mg/kg 每12小时 一次口服:双氯西林 500mg 每日次 口服:克林霉素150-300mg 每日次或:头孢氨苄500mg 每日次皮肤脓肿 静脉给药:乙氧萘胺青霉素 1-2g 每6小 静脉给药:克林霉
12、素 600-900mg 每8小时一次时一次或:头孢唑啉 1g 每8小时一次 或:万古霉素 15mg/kg 每12小时一次 口服:双氯西林 250-500mg 每日次 口服:克林霉素150-300mg 每日次或:头孢氨苄250-500mg 每日次疖 如果没有合并蜂窝织炎,通常不需要抗微 克林霉素150-300mg 每日次 生物治疗:双氯西林 250-500mg 每日次或:头孢氨苄250-500mg 每日次痈 静脉给药:乙氧萘胺青霉素 1-2g 每6小时一次 静脉给药:克林霉素 600-900mg 每8小时或:头孢唑啉 1g 每8小时一次 一次或:万古霉素 15mg/kg 每12小时一次 口服:双
13、氯西林 500mg 每日次 口服:克林霉素300mg 每日次或:头孢氨苄500mg 每日次毛囊炎 通常不需要系统抗微生物治疗注:推荐剂量适合于肾功能正常者;喹诺酮类药物禁用于18岁以下患者;2.金葡菌感染的抗菌治疗(Staphylococcus A infection antibacterial therapy) 分为甲氧西林敏感葡萄球菌和MRSA两种情况。敏感菌可选择半合成的青霉素如新青霉素、双氯西林等,或头孢氨苄、克林霉素等。MRSA感染可选择万古霉素、利奈唑胺、达托霉素等,也可选择米诺环素或复方新诺明等,尤其是HA-SSTI4。3.特殊情况SSTI抗菌疗法如糖尿病足感染、手术切口感染或动
14、物咬伤后感染,其致病菌比较复杂,应根据分离的致病菌种类,结合药物敏感试验选择抗生素,并注意使用中耐药性的监测5,6。 (四)外科治疗 包括切开引流、手术切除病灶等。五、预防1.恢复并维护正常的皮肤屏障功能 SSTI发生与皮肤屏障功能障碍关系十分密切。对生理性皮肤屏障功能障碍,如小儿应注意养成良好的卫生习惯,避免创伤。对老年患者,要教育正确的生活方式,特别是洗涤用品的使用,防止因过度洗涤加重皮肤屏障功能障碍,并应在洗涤后外用保湿润肤剂。应合理治疗原发皮肤病,减轻瘙痒和控制搔抓,防止长期外用超强度糖皮质激素制剂,及时恢复皮肤屏障;减少或避免不必要的对皮肤有创的检查和治疗。2.提高机体的抵抗力 加强身体锻炼,提高皮肤对外界的适应能力。对影响机体抵抗力下降的疾病如糖尿病等,应及早控