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1、 自发性气胸治疗方法的研究进展 武云鹏 马秉灵摘要自发性气胸是一种常见病，是由于气体进入胸膜腔，导致肺组织受压萎陷。本病依据肺组织的压缩程度决定治疗方式，包括观察对症治疗、胸腔穿刺抽气、肋间置管引流、外科手术治疗。随着微创与快速康复理念的深入人心以及胸腔闭式引流的管径逐渐变细，胸腔镜手术因其创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点，越来越受到广大胸外科医师的认可。本文就自发性气胸的病因发病机制、治疗方式以及微创手术的发展现状等方面进行综述。关键词自发性气胸；胸腔穿刺；胸腔闭式引流术；电视辅助胸腔镜 R561.4 A 1674-4721（2018）12（c）-0021-04Abstract Sponta
2、neous pneumothorax is a common disease. The lung was collapsed because of gas entered the pleural cavity. The management of spontaneous pneumothorax depends on the degree of compression of the lung tissue， including observation， simple aspiration， intercostal tube drainage and surgical procedures. W
3、ith the popularity of enhanced recovery after surgery and minimally invasive surgery， the diameter of the tube of closed thoracic drainage has gradually become thinner than before， and the application of thoracoscopy is increasingly recognized by the thoracic surgeons becsuse of the advantages of le
4、sser trauma， slight postoperatiove pain and rapid recovery. This paper is discusses the pathogenesis， the therapy and the development of minimally invasive surgery of spontaneous pneumothorax.Key words Spontaneous pneumothorax； Thoracocentesis； Closed thoracic drainage； Video-assisted thoracoscopic
5、surgery自發性气胸（spontaneous pheumothorax，SP）是指在无外部因素（如外伤等）影响，脏层胸膜自发破裂，气体进入胸膜腔，导致肺脏压缩；依据肺部有无基础病变分为原发自发性气胸（primary spontaneous pheumothorax，PSP）和继发自发性气胸（secondary spontaneous pheumothorax，SSP）。1流行病学情况近年来关于SP发病情况的研究较少，英国学者Gupta等1的研究显示，男性SP的年发病率为24/10万，女性为9.8/10万；男性住院率为16.7/10万，女性为5.8/10万。国内还未见关于SP发病率的统计数据
6、。2病因与发病机制2.1病因吸烟：来自瑞典的Bense等2研究了该地区15204位居民的吸烟情况，结果显示吸烟会增加SP的患病风险，且男性吸烟者发病率更高。体力活动：既往人们认为SP常由咳嗽或重体力劳动所引起，但John等3通过回顾性分析219例SP患者的病史，提示超过87%的患者在平静休息时发生。其他因素：如气压变化、空气污染、体重指数等都与SP的发生相关4。2.2发病机制2.2.1 PSP发病机制 目前认为PSP是由于气体进入脏层胸膜的内外弹力层之间形成的肺大泡破裂所致5，肺大泡形成机制如下。非特异性炎症：细支气管的非特异性炎症引起纤维组织增生，导致瘢痕形成，使细支气管形成活瓣机制，进而形
7、成胸膜下肺大泡；肺弹力纤维先天性发育不良：其最终导致肺泡弹性减弱而形成肺大泡；遗传因素：研究显示与SP有关的家族遗传性疾病有1抗胰蛋白酶缺乏综合征、马凡综合征、肺囊性纤维化等6。2.2.2 SSP发病机制 许多肺部疾病均可导致继发性气胸。慢性阻塞性肺疾病：其占50%70%，是导致SP最常见的原因，由于细支气管的反复炎症、狭窄、肺泡间隔的扭曲形成活瓣，导致肺大泡形成，在咳嗽时破裂形成气胸。肺结核：常因位于胸膜下的结核病灶或结核空洞坏死破入胸膜腔形成7。肺癌：肺部肿瘤直接侵犯脏层胸膜或阻塞细支气管，在远端形成局限性肺气肿，并发肺部炎症破入胸腔。此外，肺纤维化、肺炎、肺梗死等均可导致SP。3治疗SP
8、的基本治疗原则是排出胸腔内气体，缓解症状，促进肺复张，防止复发。临床上主要依据患者症状的轻重、体格检查、胸部影像学检查结果来评估患者病情，制订治疗方案。在2001年美国胸外科医师学会（The American College of Chest Physicians，ACCP）发布的SP的诊治共识中提出依据肺尖与胸顶之间的距离Y评估积气量，当Y3 cm时为少量气胸，当Y3 cm时为大量气胸8。而在2003年英国胸外科协会（The Britsh Thoracic Society，BTS）发布的SP诊疗指南中，提出依据肺门水平边缘与胸壁之间的距离X来评估气胸量，当X20%肺压缩的PSP患者无论有无症
9、状均需置管引流。一般治疗的内容包括卧床休息、吸氧、定期复查胸片。值得提出的是，可以选择高流量吸氧。有研究显示，肺的毛细血管每日可自行吸收胸腔内气体容积的1.25%2.20%，高流量吸氧通过提高血氧分压，降低血中的氮气分压，促使胸膜腔内的氮气向血液传递，最终使胸腔内气体的吸收速度加快34倍10，进而快速改善患者的缺氧状态。3.2单纯穿刺抽气常用的穿刺部位是锁骨中线第2肋间或腋下第4、5、6肋间。各国指南对于胸膜穿刺抽气的适应证并不相同，BTS推荐大量气胸患者使用胸膜腔穿刺抽气，而ACCP指南则推荐此类患者应行胸腔闭式引流，仅对需要进一步外科治疗的气胸患者行穿刺抽气，暂时缓解症状。我国2016年广
10、东省胸外科行业共识也推荐，对于初次发作的SP患者，视病情需要可直接行细管胸腔闭式引流11。3.3胸腔闭式引流胸腔闭式引流适用于气胸量较大或吸氧对症、穿刺抽气治疗无效者。置管位置：锁骨中线第2肋间或腋下第4、5、6肋间；引流管的粗细：传统胸腔闭式引流术采用36F的蘑菇头橡皮软管，置管过程需切开胸壁，对患者的创伤较大，近年来细管（俗称猪尾巴管）引流的应用逐渐广泛起来，研究显示细管引流术后平均住院时间、伤口愈合时间短，疼痛轻12。BTS（2010版）指南已明确推荐在胸腔闭式引流术中使用细管引流，我国胸外科共识亦推荐应用穿刺法置入猪尾巴管或者深静脉管引流。关于置管后是否需要负压吸引尚有争议，有国内学者
11、报道细管引流加持续负压吸引治疗SP安全有效13。但许多国内外的治疗指南并不推荐在胸腔闭式引流术后立即负压吸引，仅推荐用于肺复张不理想者。关于置管后延长漏气患者是否应行胸膜固定并预防复发亦有争议14。胸膜固定是指经胸管注入粘连剂以及手术中摩擦壁层胸膜引起无菌性炎症，促使脏层胸膜与壁层胸膜相互粘连而封闭胸膜腔的方法。常用的粘连剂有滑石粉、高糖、四环素等，有报道显示，滑石粉导致患者呼吸功能减退并发症的发生率增高15，因此我国的诊治共识不推荐常规使用化学性粘连剂进行胸膜固定。3.4外科手术治疗手术治疗的目的是切除占据空间的肺大泡，减少无效死腔，使受压的肺组织膨胀，改善肺通气及血液灌注。手术指征：肺大泡
12、占据1/3以上的肺野；肺大泡并发气胸、肺部感染及大咯血。基本术式有肺大泡切除术、肺叶或肺段切除术、肺移植术，其中最常用的术式为肺大泡切除术，只有在肺大泡完全取代整个肺叶或更严重的情况下才考虑后两种手术方式。肺大泡切除术的手术方法有标准后外侧开胸手术、腋下小切口手术以及胸腔镜微创手术。后外侧开胸创伤大，术后恢复慢，现已很少采用；腋下小切口手术具有切口小、不必切断肋骨、伤口相对隐蔽等优点，在基层医院被广泛采用；微创胸部外科手术创伤小，出血少，切口美观，近年来随着胸腔镜手术器械以及镜下切割缝合器的发展，电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VA
13、TS）已被广泛采用16。3.4.1电视胸腔镜辅助小切口 手术取腋中线第6肋间长约1.5 cm作镜孔，腋中线第4肋间长46 cm切口作操作孔，逐层切开，进入胸腔，小胸廓牵开器牵开肋间进行操作。该术式结合直视与电视屏幕进行操作，保留了传统手术的特点（能将肺叶牵出体外操作），又有切口小、出血少、视野清晰、术后疼痛轻等优点17。对于胸膜严重粘连的患者行该术式具有一定优势，如果需中转开胸手术，只需延长切口即可，总之，该术式具有创伤小、操作简单、适应范围广的特点。3.4.2三孔胸腔镜手术 取患侧腋中线第7肋间长约1.5 cm切口为镜孔，腋前线第4、5肋间2 cm切口为操作孔，肩胛下角线与腋后线相交处为牵引
14、孔，镜下发现肺大泡后，对于基底部较窄的肺大泡可直接用钛夹夹毕，或镜下缝扎、结扎。对于基底部较宽的肺大泡，可采用一次性内镜切割缝合器，这大大缩减了手术时间，减少了出血与渗血。有研究报道，术中可不常规留置胸腔闭式引流管，这减少了负压引流管带来的疼痛，同时未增加手术并发症18，术后复发率与传统手术无明显差异。3.4.3二孔胸腔镜手术 即单操作孔胸腔镜手术，胸腔镜观察孔位于腋中线第7或第8肋间，操作孔位于腋前线第3或第4肋间，长23cm。相比三孔胸腔镜手术，其去除背侧辅助操作口，相应减少了术中出血，减轻了术后肋间神经疼痛，如需中转开胸，仅需延长原有切口，如需中转传统三孔手术，只需增加1个牵引孔。该术式
15、所有手术器械均经1个操作孔进出19，容易出现器械间的相互干扰，尤其对于初学者，增加了手术难度，延长了手术时间。3.4.4单孔胸腔镜手术 单孔在形式上与多孔腔镜视频操作相同，但操作理论与开胸手术相同，视野与器械在同一投射面上，视频与操作在同一矢状面上，且操作支点由胸壁转移至胸腔内，容易判断出距离。单孔胸腔镜手术优点：创伤小、出血少，切口美观、术后恢复快；缺点：容易出现器械间的相互干扰，初学者不易掌握，内镜切割闭合器难以张开20。3.4.5 3D胸腔镜手术 其呈现了术区的三维空间，提高了术者的视觉效果，使术中操作更精确安全，减少了术中副损伤21，可缩短手术时间，但术者及参与者需佩戴3D眼镜。期待裸眼3D屏幕的发展与普及。3.4.6达芬奇手术 其可提供3D高清图像，术中及助手操作机械臂完成精确、复杂手术，机械臂具有防抖功能，模仿人类手腕活动，操作方便，但其缺乏触觉感知系统，无法感知组织质地等特性。国内外关于胸腔镜手术与传统开胸手术之间的对比研究较多，且大部分研究的结论相近，即胸腔镜手术有手术时间短、术后疼痛轻、住院时间短等优点。在术后复发率方面，有研究显示胸腔镜治疗S
