精选优质文档-----倾情为你奉上附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其 他提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）： （章） 年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
备注：申请单位或个人提交卫生行政部门附表2设置医疗机构审核意见表名 称：选 址：床位(牙椅)：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：备注:属 地 区（市）县部门意见签字: 年 月 日初审部门意 见签字: 年 月 日主管领导意 见签字: 年 月 日局长核批签字: 年 月 日备注：申请单位或个人提交卫生行政部门 附表3 资 信 证 明设置单位（人）地 址资金总额：XXX万元其 中：固定资金XXX万元，流动资金XXX万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金XXX万元和流动资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金（资本）我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任负责人签字： 年 月 日 （章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
备注：申请单位提交附表1：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法 定 代 表 人（章）（主要负责人）登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）主管单位名称服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址邮政编码□□□□□□法定代表人姓名 性别□男□女主要负责人姓名 性别□男□女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数□01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业□02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.99 其他□03. 内科□03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健科□03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业□03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业□03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业□03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业□03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业□03.07 内分泌专业 □06.99 其他□03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □07. 儿科□03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业□03.99 其他 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业□04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业□04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业□04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业□04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业□04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业□04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业□04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业□04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业□04.08 整形外科专业 □07.99 其他□04.99 其他 □08. 小儿外科代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 □08.01 小儿普通外科专业□05. 妇产科 □08.02 小儿骨科专业□05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业□05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业 □14. 医疗美容科□08.99 其他 □15. 精神科□09. 儿童保健科 □15.01 精神病专业□09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业□09.02 儿童营养专业 □15.03 药物依赖专业□09.03 儿童心理卫生专业 □15.04 精神康复专业□09.04 儿童五官保健专业 □15.05 社区防治专业□09.05 儿童康复专业 □15.06 临床心理专业□09.99 其他 □15.07 司法精神专业 □15.99 其他□10. 眼科 □16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业□11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业□11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业□11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病专业□11.99 其他 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业□12. 口腔科 □16.99。