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1、 WORD 医科大学儿科学院教案2003年 9 月 12 日第（1）次课 教学方法（ 大课 ） 学时 （ 2 ） 专业 （七年制）班级（ ）授课题目： 肺炎本课目的：重点：肺炎病理生理、临床表现、治疗、特殊病原肺炎的临床特点难点：肺炎的病理生理改变本次课程采用教具与电化器材：多媒体教学程序 （教学容详细安排、教学方法的具体应用与时间分配）概述 (2分钟)定义流行病学分类 （8分钟）根据病理与X线分类病因分类病程分类支气管肺炎概述 （1分钟）病因 （3分钟）病理 （3分钟）病理生理 （13分钟）（重点，难点）临床表现 （10分钟）（重点）并发症：（5分钟）辅助检查 （7分钟）诊断与鉴别诊断 （7
2、分钟）治疗 （10分钟）（重点）预防 （1分钟）几种特殊病原的肺炎 （10分钟）讲稿容备注（参考文献、授课形式）概述1定义：由不同病原体和其他因素所引起的肺部炎症。其共同的表现：发热，咳嗽，气急，紫绀，肺部中细湿罗音。2肺炎是儿科的一种常见病，多见病，居各种住院病人的首位。全国21个儿童医院统计占住院病人的1/31/2。肺炎死亡率较高，WHO统计发展中国家小儿死亡原因首位。小儿四防病之首（肺炎，腹泻，贫血，佝偻病）分类1. 根据病理与X线分类：支气管肺炎：婴幼儿多见（由于婴幼儿缺乏抵抗力），也叫小叶性肺炎。间质性肺炎：婴幼儿多见大叶性肺炎：年长儿与成年人多见（由于其免疫功能增强，病灶可以局限）
3、2病因分类，临床上最好的分类，可以指导临床治疗细菌性肺炎（40%）病毒性肺炎（40%） 支原体肺炎（15%）衣原体肺炎 真菌性肺炎 其他肺炎3病程分类：急性肺炎 3月,临床上治疗困难,注意寻找病原菌.4病情分类轻症肺炎重症肺炎5按住院48小时前后发生的肺炎分类社区获得性肺炎院获得性肺炎支气管肺炎概述婴幼儿最常见 （1分钟）50g/L，紫绀的部位：口唇，鼻唇沟，面色，甲床。 （5）肺部中细湿罗音，以吸气末肺底明显，严重时为两肺满布中细湿罗音。 （6）其他：精神萎糜或烦躁，食欲减退，轻度消化系统症状（如：呕吐，腹泻等） 一般病程为12周，恢复顺序发热-气急紫绀-肺部体征-咳嗽2. 重症肺炎的表现（
4、1） 循环系统：中毒性心肌炎：烦躁，多汗，面色苍白，心动过速，心律不齐，心音低顿，甚至可听见早搏，作心电图可见ST段压低，T波低平倒置心力衰竭：呼吸突然加快 60次/分；心率增快180次/分；患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿；心音低顿，奔马律；肝脏进行性肿大（短时间大于1.5CM）循环衰竭（休克）或DIC：患儿表现皮肤苍白，出冷汗，四肢发凉甚至发绀，血压下降；DIC时可见皮肤消化道出血。（2） 神经系统：患儿有脑水肿，中毒性脑病造成颅压增高，表现为烦躁，嗜睡，严重时惊厥，昏迷，甚至脑疝。（3） 消化系统：中毒性肠麻痹时出现肠鸣音消失，腹胀如鼓；消化道出血可见呕吐咖啡样物质，便血（4）
5、呼吸系统：缺氧情况超过机体的代偿能力就出现呼吸衰竭 周围性：以呼吸困难为主，并有辅助呼吸肌的参与。 中枢性：表现为呼吸节律的改变，呼吸节律不齐，早期为潮式呼吸，晚期为抽泣样呼吸，双吸气，叹气样呼吸，呼吸暂停等。并发症：（5分钟）（重点）在病原体毒力强时（金黄色葡萄球菌），全身中毒症状明显；在治疗过程中，呼吸困难突然加重，高热持续不退，或体温退而复升。1.脓胸：病变累与到一侧胸膜，体检发现患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱或消失，严重时可发现气管偏移。 2.脓气胸 ：胸膜边缘破裂并与肺泡或小气管相通，表现为烦躁不安，咳嗽剧烈，呼吸困难，体检叩诊为积液上方叩诊为鼓音，
6、下方为浊音。 力性气胸，形成活瓣，空气只出不进，需紧急处理。 3. 肺大疱：细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大，破裂而形成肺大疱。体积小者，无症状，巨大者，有呼吸困难。体检可无阳性发现，X线检查可见。 4.其他 ：肺脓肿，肺气肿，败血症，肺不，化脓性心包炎。辅助检查 （10分钟） 1.X线检查：双肺中下野，中带可见大小不一的斑片状，片絮状阴影，严重时可融合成大片状，有时可见肺气肿，肺不。 2.外周血检查：（1）血常规：细菌感染时 WBC，N，严重感染时可见WBC正常或，但N，并可见中毒颗粒，核左移。 病毒感染时 WBC正常或，L。 （2）四唑氮蓝试验（NBT）细菌感染10%，病毒感染10%3.病
7、原学检查：（1）细菌 培养和涂片，可以用痰液，气管吸出物，胸腔穿刺液，肺活检组织，血液等。最好在抗生素使用前。 以前用咽拭子，气管插管吸出物，纤支镜取出物。 （2）病毒 病毒特异性抗原，快速检测IgM抗体，急性期，恢复期检测IgG，病毒分离。 （3）其他 肺炎支原体 培养或IgM抗体4.血气分析 PH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3型呼衰，型呼衰诊断与鉴别诊断 （10分钟）（重点） 1. 诊断：有典型肺炎的五大表现；若表现不典型，靠X线表现。注意新生儿，早产儿可以无发热，无咳嗽，肺部无罗音，表现为呛奶，口吐白沫，呼吸不规则或呼吸暂停。 注意：（1）根据全身中毒症状，缺氧的程度，有无呼
8、吸衰竭，中毒性脑病，中毒性肠麻痹，心力衰竭，循环衰竭等，判断肺炎的程度。 （2）有无并发症，早发现，早治疗。 （3）有条件尽早作出病原学诊断。 2.鉴别诊断：（1） 支气管炎：可以有发热，咳嗽，肺部有中粗湿罗音；但肺炎呼吸困难，青紫明显，典型肺部有固定的中细湿罗音，与X线。 （2）支气管异物：有咳嗽，甚至呼吸困难，肺部可闻与哮鸣音，继发感染可出现发热，但其病史有异物吸入史，明显的刺激性呛咳，胸透时纵隔摆动（吸气时向患侧，呼气时向健侧），胸片可见患侧肺不，肺气肿。 （3）肺结核：婴幼儿肺结核的表现与支气管肺炎相似，五大表现，但根据结核接触史，结核菌素试验以与X线表现。治疗 （15分钟）（重点）1
9、. 一般治疗：加强护理：保持室空气流通，新鲜，温度（18-20），湿度（5560%）， 充分营养（食物富含蛋白质，维生素）经常，翻身拍背。保持呼吸道通畅：进行超生雾化，可以湿化气道，痰液变稀薄容易排出。 而且还可以局部给药。（如：抗生素，激素，抗糜蛋白酶等）。液体疗法：病情严重，患儿不能进食，补充生理需要量6080ml/Kg，力为1/41/5液体，有营养不良的液体量减少1/3。若患儿有腹泻脱水可按脱水程度进行补充，但液体量减少1/3。支持治疗：对于重症肺炎，贫血，营养不良，肺炎迁延不愈，可予全血， 血浆，白蛋白，IVIG等。 2.控制感染 病毒：目前无特效的抗病毒药物。 病毒唑，10mg/da
10、y,可肌注，静脉注射或雾化吸入。 干扰素，聚肌胞，乳清夜 细菌：抗生素原则：根据病原菌选用敏感药物；早期用药；联合用药； 选用易渗入下呼吸道的药物；足量，足疗程，重症宜静脉给药。 青霉素类，头孢类，（一代对G+球菌，三代对G-杆菌，二代两 者兼顾），大环酯类。而氨基糖甙类，喹诺酮类在小儿时期一 般不应用。 疗程：普通细菌：体温正常后57天或临床症状消失后3天。 金黄色葡萄球菌：体温正常后23周。 肺炎支原体：23周。 换药指征：应用3-5天无效，考虑换药。 3.对症处理： （1）.给氧：鼻导管吸氧 深度23cm 氧流量 婴儿0.51L/min,幼儿11.5L/min,儿童1.52L/min氧浓度=21+4氧流量 一般小于40%
