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附表1-1建筑施工项冃安全生产标准化月度自评表编号: 时间：年 月工程名称安全监督备案 编号幵工日期施工进度施工许可证 编 号建设单位项冃负责人监理单位项冃总监施工总承 包单位项冃负责人专业承包 单位项冃负责人项冃负责人项冃负责人项冃负责人依据建筑施工安全检查标准(JGJ59)和企业相关标准检查结果综合得分检查时间检查人员发生生产 安全责任 事故情况发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接经济 损失企业安全 管理机构 对项冃定 期检查及 整改情况检查次数整改单（份数）整改落实情况项冃自评 结果（公章）项冃负责人签字：年 月日监理单位 审核意见（公章）总监理工程师签字：年 月 日建设单位 审核意见（公章）项冃负责人签字：年 月 日注：附项冃依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）和企业相关标准进行月度检查的评分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
