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1、MDS从诊断到治疗中国医学科学院科学院血液病医院 血液学研究所MDS诊疗中心 2016(WHO)Updated 4th editiondiagnosis for MDS 1、什么是MDS 2、如何初步判断MDS 3、MDS分型 4、MDS治疗MDS的定义 定义定义 符合MDS最低诊疗标准的一组起源于造血干细胞阶段的克隆性疾病 主要特征 血细胞减少（白细胞增多） 1系或多系髓系细胞发育异常（形态异常无效造血） 较高风险发展为髓系白血病The Diagnostic Challenge of MDSMegaloblasticanaemiaMyelo-dysplasticsyndromesCDAImm
2、une cytopaenias(AIHA/ITP)TTPHUSAnaemia ofchronic diseaseHypersplenismAMLBone marrow infiltration(NHL, solid tumors)AIDSNutritive and pharmacologic toxinsGraphic courtesy of Dr. A.A.N. Giagounidis. PNHPNHAA 粒细胞减少： MDS-SLD （RN） 淋巴细胞增殖性疾病 （MBL 、LGL等） 单纯贫血： MDS-SLD（RA或RAS） PRCA 、LGL 、浆细胞疾病 单纯血小板减少：MDS-S
3、LD（RT） ITP 全血细胞减少： 结缔组织病、MM、PMF 6Blood. 2015;126(1):9-16未知潜能的克隆性造血（CHIP）和克隆性血细胞减少（CCUS）7 1、什么是MDS 2、如何初步判断MDS 3、MDS分型 4、MDS治疗MDS最低诊断标准（维也纳标准） 、9外周血检查涉及鉴别诊断 血细胞分析+网织、生化全套、血清铁四项、 贫血四项+甲状腺功能、肿瘤标记物 PNH克隆检测、免疫分型（淋巴瘤类型待定） ENA抗体谱、抗核抗体、免疫球蛋白定量 溶血相关检查10骨髓必要检查 小组化 免疫组织化学CD41（小巨核酶标） 免疫分型MDS/MPN 染色体 病理活检 血液病基因全
4、套红红系核出芽、核间桥间桥核碎裂、多核、核过过分叶、空泡、核幼巨红细红细胞样样改变变、环环状铁铁粒幼红细红细 胞，PAS阳性核出芽核间桥核碎裂多核12粒系小原始粒细细胞、核浆发浆发 育失衡（巨幼样变样变 ）、核低分叶（假Pelger-Hut异常）、不规则过规则过 分叶，颗颗粒减少、无颗颗粒、Auer小体13巨核系小巨核细细胞，核低分叶，多核14Shiqiang Qu,et al. Leuk Lymphoma，2012N=532(346/532, 65%)17荧光原位杂交(FISH)染色体核型分析FISH分析所有染色体异常能否高质量分裂相需要不需要分辨率低高时间长短花费低高18免疫分型在MDS诊
5、断中的地位 异常的免疫表型能很好地预测MDS，诊断时应仔细选取指南中所推荐特定免疫标记组合 在疑诊MDS的病例时流式可能提供有用信息，但是在WHO修订版中，流式并未得到特别推荐 流式免疫分型结果应与骨髓形态学等结论相整合，而不能单独作为MDS初诊时的依据。仍以骨髓涂片形态学中原始细胞的比例作为诊断分型的依据。19Leukemia (2013) 27, 19811987A diagnosis of MDS was formulatedif the RED-score was 3RED-score 3 ，sensitivity=77.5%, specificity=90%RED-score 3 o
6、r an Ogata MFC-score 2sensitivity=87.9%, specificity=88.9%20NGS结果的解读21845/944（89.5%）至少1种突变Haferlach, et al. Leukemia 201322Haferlach, et al. Leukemia 2013突变频率及数目与MDS亚型23ASH 2019 education book；97-105 1、什么是MDS 2、如何初步判断MDS 3、MDS分型 4、MDS治疗Blood, 2016,127(20):2391-24052016MDS分型标准27Blood, 2016,127(20):23
7、91-24052016MDS分型标准28Blood, 2016,127(20):2391-24052016MDS分型修订29International Prognostic Scoring System (IPSS) Score 00.511.52Blast 55-1011-1920-30*karyotypeGood intermediatepoorCytopenias #0-12-3Prognosis of cytogenetics Good: normal, -Y, del(5q), del(20q) Poor: Complex karyotypes (3 abnormalities),
8、-7/del(7q) Intermediate: Other abnormalities*This group is recognized as AML in the WHO classification.#Cytopenias: Haemoglobin 100g/L;ANC1.8xl09/L;Platelets 100 xl09/LTransfusion requirement Severe anemia (Hb90g/L in males; or 2%- 10% Hemoglobin 10 8- 10 8 Platelets 100 50- 100 50 ANC 0.8 0.8 Green
9、berg et al, Blood, 2012;120(12):2454-65.Prognosis and predictive factorsof MDSRisk categoryOverall scoreMedian survival*25% progression*Low05.79.4INT-10.5-1.03.53.3INT-21.5-2.01.11.1High2.50.40.2* In the absence of therapy相对低危组相对高危组按预后分组系统建议的治疗分组相对低危组相对高危组低危中危-1中危-2高危极低危低危中危高危极高危极低危低危中高危极高危危IPSSIPSS
10、WPSSWPSSIPSS-RIPSS-RIPSS-R中危患者根据发病年龄、体能状况、血清铁蛋白水平和LDH水平决定采取相对低危组或相对高危组治疗方案相对低危方案疗效不佳者可采用高危组方案中华血液学杂志. 2014;35(11):1042-8 1、什么是MDS 2、如何初步判断MDS 3、MDS分型 4、MDS治疗MDS疾病不同阶段的治疗目标不同MDS患者按预后分组系统分为相对低危组和相对高危组，根据不同危度的治疗目标，做精准治疗选择预估疗效更好的治疗方案，才能实现患者最佳的受益 改善造血 提高生活质量相对低危组 延缓疾病进展 延长生存期 治愈相对高危组支持治疗免疫调节剂（来那度胺）免疫抑制剂（
11、CSA/ATG）生长因子（G-CSF/EPO）/祛铁去甲基化治疗（地西他滨/阿扎胞苷）去甲基化治疗疗（地西他滨/阿扎胞苷）化疗疗移植支持治疗疗中华血液学杂志. 2014;35(11):1042-8中华血液学杂志2014年11月第35卷第11期2019MDS治疗指南EPOG-CSF治疗MDS疗效 IPSS低危和中危-1) MDS 52例 治疗方法：EPOG-CSF 8周 每日或隔日单次皮下注射 红系达到最佳疗效且维持4周后逐渐减量至停用或维持最佳疗效的最小剂量张宏丽,秦铁军,徐泽锋,等.重组人EPO治疗较低危骨髓增生异常综合征的临床疗效分析.中华血液学杂志,2014,35(1):18-23EPO
12、G-CSF治疗MDS疗效 中位随访时间为37(6114)月 中位治疗时间为8(245)月 27例(519)治疗有效(9例达完全缓解，18例出现红系反应) 中位疗效持续时间为37(6-94)月 10例患者复发，其中4例为疾病进展 中位生存时间：47(6114)月张宏丽,秦铁军,徐泽锋,等.重组人EPO治疗较低危骨髓增生异常综合征的临床疗效分析.中华血液学杂志,2014,35(1):18-23EPOG-CSF治疗MDS疗效影响因素预后良好因素 EPO水平500u/L 红细 胞爆式集落形成单位(BFU-E)计数25/105骨髓单个核细胞(BMMNc) 接受中高剂量EPOG-CSF治疗疗效持续时间 影
13、响因素 HGB水平 染色体核型张宏丽,秦铁军,徐泽锋,等.重组人EPO治疗较低危骨髓增生异常综合征的临床疗效分析.中华血液学杂志,2014,35(1):18-23问题1 来那度胺的治疗地位在提高地西他滨治疗低危MDS-其他治疗方法无效，输血依赖患者 A组：DAC 20 mg/m2 x 3d，qd, SC, 4ws/1cycles B组：DAC 20 mg/m2 x 3 ，qw, SC, 4ws/1cycles缓解率方案A (每天) n=32(%)方案B (每周)n=22(%) ORR7 (22)2 (9) CR3 (9)0 PR2 (6)1 (5) mCR01 (5) HI2 (6)0出现缓解
14、中位时间, 天93 1 36585 1 337疗效方案A(%)方案 B(%)摆脱RBC输注依赖20 (63%)15 (68%)摆脱PLT输注依赖22 (69%)18 (82%)摆脱RBC/PLT输注依赖20 (63%)13 (59%)Garcia-Manero. Blood 114:abst 119, 2009MDS 与铁过载 铁过载在MDS中作用机制较复杂 输血依赖性 肿瘤性 贫血本身诱发的氧化作用可以抑制hepcidin的表达，造成铁吸收增加及对于造血功能的抑制 铁螯合治疗可能打破这一恶性循环。 较差的生存及生活质量 单纯去铁治疗血液学改善有限 联合治疗，改善贫血，摆脱输血依赖。 低中危：
15、铁螯合联合 EPO 高危：联合治疗去甲基化药物？第1组：无螯合第2组：全螯合第3组：螯合 6个月Lyons RM, et al. Blood. 2014；124：abstract 1350.US22前瞻性注册：螯合患者的OS和无AML生存期显著延长N = 599总总生存期无AML的进展时间 螯合患者的OS和AML进展时间显著长于无螯合患者（自诊断日开始）（p 0.0001）1.000.750.500.2501.000.750.500.25001002003004005000100200300400500生存分布函数时间（月）至事件或审查的时间 （月）p 0.0001生存分布函数第1组：无螯合第
16、2组：全螯合第3组：螯合 6个月MDS铁过载的临床治疗指南输血状态SF水平MDS 分型目标血清铁蛋白水平英国, 2003 25 units ofRBCs (5 g of iron)未提及长期输血患者; 如铁粒幼细胞性贫血或 del(5q) 1,0002,000 g/L,结合输血量评估Low or Int-1 RA, RARS or del(5q) NRMNCCN, 2008 2030units ( 510 g iron) 2,500 g/L Low or Int-1 40 日本单位 1,000 g/L预计生存期1年 5001,000 g/LMDS Foundation,20082 units/m 1 year 1,000 g/L预计生存期1年 1,000 g/LNRM = no recommendations made for these parameters.Adapted from Gatterman N. Int J Hematol. 2008;88:24-9.指南,出版年份开始治疗指征高危组MDS治疗选择强烈治疗需考虑以下几点：年龄、合并疾病、HLA配型及其他个体因素明显影响S
