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1、小学生行为习惯养成现状调查亲爱的同学，你好！感谢你在百忙之中抽出时间填写此问卷。木问卷是旨在了解农村小学牛行为习惯现状。采用不记名形式，仅川于学术研究，不会记入任何档案，我们会为你保 密，谢谢你的合作。基本信息:班级性别父亲工作及单位是否独生子女母亲丄作及单位主要随（父母、爷爷奶奶、外公外婆、其他亲人）生活请在符合你的答案下打“7”。1.你每天早睡早起吗?A每犬门觉早睡早起B周末或放假不是 C需要时时提醒督促2-你锻炼并乐意参加户外活动吗?A喜欢B有时喜欢C不喜欢3你喜欢锻炼并乐意参加户外活动吗?A喜欢B有时喜欢C不喜欢4.你每天的户外活动时间大致为A1小时以上B1小时左右C半小时左右D很少出
2、去5.你在家是否合理饮食，不挑食,不偏食?A合理饮食B 般不挑食C很挑食6你每天的零花钱在（不含交通费）A一般不给零花钱B 1元以内C2元以内D2元以上7.你口己的事口己做吗？（如洗脸、穿衣、吃饭、梳头、刷牙等）A完金口己做B 口己做一些C大部分家长帮着做8你能口己收拾玩具.整理口己的房间？B有时能C不能9-你能够做到口己整理巧包，准备学习用品吗?A每天都是门己做B人多数时候能C有时能D从不会10你自己能做到三勤”（勤洗头、勤洗澡、勤剪指甲），讲究个人卫牛吗?A常能做到B有时能做到C很难做到11 你参与家务劳动情况A积极参与B有时参与C不放心让孩子参与D不愿参与12. 在与人交往谈话或有客人到
3、来时，你是否能做到礼貌待人，不说脏话，说话文明？B人多数时候能做到C很少时候做到D不能做到C 口己一人吃13. 家里有好吃的，你会怎样做？A主动先请长辈或弟妹吃B和大家一起吃14. 你上学、放学或出去玩时给家里人打招呼吗？A经常打招呼B有时会打招呼C从不打招呼15. 当你遇到困难时或看到新奇现象时喜欢思考或观察吗？A喜欢B有时喜欢C不喜欢16. 你喜欢主动与家长谈自己的学习和学校的事吗？A很喜欢说B受表扬时说C受欺负时说D从不说17. 当你犯了错误，家长在进行教育时，你的表现？A乐于接受，主动认错B找借口开脱C不理睬18. 你的伙伴A多B有一些C很少或没有19. 你在公共场所是否能做到遵守公共
4、秩序？A能B有时能有时不能C不能20. 你喜欢在墙壁或桌椅等东西上乱涂乱画，有意损坏公共设施吗？A从不B有时会C经常这样做21你在家里或路上、街上乱扔果皮纸屑吗？A从不乱扔B大多数时候不C常乱扔22. 你口我保护意识强吗？A强B 般 C没有23. 你过马路时A都是走斑马线B有时走斑马线C想怎样走就怎样走24. 你在家里是否能主动积极学习或完成家庭作业？A能B需要家长督促C常敷衍了事25. 你喜欢读课外帖吗？A很喜欢B不太喜欢C不喜欢26. 你每天在家看的时间在A半小时以內B半小时以上C根本不看27. 你的书写习惯（如书写姿势、格式、卷面、专注程度等）B般C不好28. 你在家看电视的时间B平时不
5、看，只有周末或放假每天看两三个小时D每犬都看得舍不得离开C不会A平均每不超过半小时C周末或放假人多数时候都看电视29. 你会经常迟到吗？A会B有时会30. 早辰到校后，你能自觉早读吗？B不能c在老师或班干部的督促卜能31. 上课询，你能做好准备吗（如准备好教科书、文具，上厕所等等）？A能B不能C在老师获班干部的督促下能32. 课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（比如举手发言，和同学讨论等）A会B不会C有时会33. 你每天能按时交作业吗?A能按时交B有时能按时交C经常不能按时交34. 上课时，你会不听课，和其他同学说话吗?A会B不会C有时会35上课时，你会做与学习无关的事情吗？A会B不会C有时会
6、36. 做练习、作业时碰到难题时，你会认真思考吗?A会B不会C有时会37. 做作业时，你有因为没有认真读题而做错题吗?A经常有B有时有C没有38. 本班同学参加比赛，你会关心吗？A会B有时会C不会39. 同学受到老师表扬，你会关心吗？A会B有时会C不会40. 你有给同学或老师起绰号吗？A有B有时有C没有41 .同学发言的时候，你会静下心來认真听吗?A会B有时会C不会42. 同学发言结束的时候，你会鼓掌吗？A会B有时会C不会43. 打扫清洁时，你有没有拖拖拉拉，不认真打扫0A有B有时有C没有44培养学牛良好的学习和行为习惯，你觉得我们应该釆用什么的方式A班干部管理B班主任个别谈话C开展主题班会D其他45.你对自己的习惯满意吗？A很满意B比较满意C不满意再次感谢你在百忙中填写此问卷!
