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1、急腹症患者急诊腹腔镜检查与治疗附3 6 4例报告【关键词】，急腹症；急诊腹腔镜手术；探查与治疗；早期手术【摘要】目的：探讨急腹症患者急诊腹腔镜检杏与治疗的可-行性及应用价值。方法：同顾 性分析我院2001年1月至2003年6月收治的364例急腹症患者急诊腹腔镜检查与手术治疗 的经过。结果：所有患者入院后早期(6h内)急诊行腹腔镜检查。根据探查所见决定手术 方式。其中行腹腔镜手术302例。中转手术62例。结论：急腹症患者，各项生命体征平稳 能够耐受气腹是急诊腹腔镜探查的适应症，特别对于入院诊断不明确的患者，具有早期诊治、 减轻痛苦，缩短住院时间，降低住院费用的优点。【关键词】急腹症；急诊腹腔镜手
2、术：探查与治疗；早期手术GUO Jitian,LU Zhongchuan,JING Pengcheng,HU Jinchen.Department of General Surgery,Yantai Yuhuangding Hospital,Yantai 264000,ChinaAbstract 0 bjective:To study the feasibility and the value of applying the emergencylaparoscope operation as an emergency treatment on the patients with the acu
3、te abdomen, Methods:Retrospectively analysed 364 cases of the patients with the acute dbdomen,which undergoing the detection and therapy with the emergency laparoscope operation as an emergency treatment,from January,2001 to June,2003.Results:All the patients early (6h)take the emergency laparoscope
4、 operation for the detection,and then the method of operation was up to the results of detections.Among 302 patients with the emergency laparoscope operation;62 patients was transferred to the conventional operation;Conclusions:It is the application for the detection with the emergency laparoscope o
5、peration that every vital sign was stable under airabdonien during the emergency luparoscope operation The emergency laparoscope operation had the advantages of earlier diagnosis,!ighter pain,shorter hospitalization and lower expenditure to the patients with the acute abdomen,especially hard to diag
6、nose.Key words 】 Acute abdomen The emergency laparoscope operations Detection and therapy;Early operation 1资料与方法11临床资料本组患者364例，其中男性176例，女性188例，男女性别之比1 ： 109；年 龄13岁至78岁，平均年龄512岁。12临床表现全部患者均为急诊入院，入院时均有腹痛。其中有转移性右下腹痛者123例， 伴有右侧肩背部放射痛者21例，有急性弥漫性腹膜炎者89例，发热者104例，有移动性浊 音者41例，肝浊音界缩小或消失者21例。血常规白细胞总数升高者205例，腹透
7、发现液平 者56例，膈下有游离气体君11例，B超发现胆囊结石及胆囊炎者18例，CT检查发现脾脏 破裂1例，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血1例，抽出液体者12例。肛诊未探及肿块，26例有 程度不等触痛。13治疗经过所有患者均经过腹腔镜探查，根据探查情况决定手术方式。其中急性阑尾炎2 8 4例，行腹腔镜阑尾切除(LA) 257例，因腹膜后阑尾、阑尾根部穿孔中转开腹行阑尾 切除手术27例；急行胆囊炎、胆囊结石18例，均行腹腔镜胆囊切除(LC)；上消化道溃疡 穿孔16例，腹腔镜穿孔修补9例，术中因患者年纪较大、穿孔处瘢痕较大造成幽门完全梗 阻、高度怀疑胃癌穿孔而中转开腹行胃大部切除手术4例，术中快速切片报告
8、为胃癌穿孔行 胃癌根治术3例。肠梗阻21例，肠粘连所至12例。行腹腔镜肠粘连松解4例，中转开腹肠 粘连松解8例。腹腔镜小肠肿瘤切除2例。中转开腹结肠癌根治5例，因结肠癌晚期广泛转 移行结肠造痿2例；探查发现门静脉高压症脾脏自发性破裂1例，因脾脏体积较大出血较多 中转开腹行脾切除。探杏发现小肠无明显原因破裂2例，腹腔镜肠破裂修补1例，另外一例 怀疑有其它病变中转开腹重新探查未发现其它病变行肠破裂修补。探在发现急性盆腔炎8 例，给与盆腔冲洗。宫外孕4例，均行腹腔镜手术治疗。2结果本组患者术后24天因肺拴塞死亡1例；盆腔脓肿形成2例，经B超引导下穿刺引流及抗炎 治疗治愈；切口感染8例，经换药治疗治愈
9、；术后3个月形成切口疝2例；1例腹腔镜阑尾 切除术后急性弥漫性腹膜炎经持续胃肠减压抗炎补液治疗14天治愈。1例胃溃疡患者溃疡 性穿孔修补术，术后2个月复杏胃镜发现溃疡未愈，活检病理证实为胃腺癌，二次住院行胃 癌根治术。术后病理报告为胃窦部粘膜内癌。术后随访1年患者仍健在。1例患者术后并发 肠梗阻，治愈后半月复发，形成急性弥曼性腹膜炎剖腹探查发现为节段性肠炎及右侧输尿管 囊肿所至。行回肠部分切除，术后2月再次并发肠梗阻，保守治疗无效，剖腹探查发现为粘 连索带牵拉肠管所至。术后随访一年无异常。本组患者急性阑尾炎患者除外，其他患者较同 期入院相同病种患若达到了早期诊断早期治疗。患者术前观察时间明显缩
10、短，减轻了患者的 痛苦及术后住院时间，住院费用，及术后并发症。3讨论31急腹症患者疾病本身的特点急腹症患者大多都具有发病急、进展快、变化多、病情重的 特点。其中绝大多数来源于消化道、妇产科疾病。1 一旦误诊误治将会给患者带来极其 严重的后果。许多患者由于不能及时确诊而给临床治疗带来许多麻烦C有时医师会举棋不定。 等到确诊时已错过了最佳临床治疗时机，特别对于需要手术治疗的患者。腹腔镜微创外科的 发展，能够使这一部分患者得到及时确诊与治疗。32急腹症急诊腹腔镜手术的优势急腹症患者的最大特点就是一个急字。对于一-些入院时就 确诊的病人，确诊早期就腹腔镜手术与择期腹腔镜手术效果基本相同（例如急性阑尾炎
11、、急 性胆囊炎、胆囊结石并发胆囊炎）。对于一些入院时不能确诊的患者，腹腔镜早期探杏就显 得尤为重要了。主要表现在（1）它可以帮助我们早期确诊疾病，并明确患者是否需要手术 治疗。（2）如患者需要手术治疗，进一步确定能否腹腔镜下操作或腹腔镜辅助下手术。如不 能腹腔镜手术可根据探查所见确定手术切口的选择，避免了盲目右侧经腹直肌探查切口，术 中因切II方向不正确需扩大切口或另外切I的弊端。（3）宜视下探查整个腹腔，探杏全血。 这是开腹手术所办不到的。（4）使一部分患者避免了因不能急时确诊保守治疗而错过了最佳 手术时机；一部分患者可以保守治疗而施行了剖腹探查手术。（5）山于早期确诊疾病，实施 正确的治疗
12、措施，从根本上避免了误诊误治，减轻了患者的痛苦，降低了住院费用，缩短了 住院时间，减少了术后的各项并发症。2。33急腹症患者急诊腹腔镜手术应注意的事项（1）腹腔镜探查是一种有创伤的检在手段， 并且有一定的并发症。因此应用前一定要重视详细询问病史、体格检查及临床常用的各种无 创伤的检查手段。（2）严格掌握手术的禁忌症及适应症特别对于一些低年资医师更应放宽禁 忌症o（3）术前准备尽可能充分。急腹症患者大多病情危急术前没有充足的时间准备。腹腔 镜手术术前准备原则同开腹一样同时又要兼顾腹腔镜手术一些特殊要求。同时需要强调的是 不可因腹腔镜手术可以全面探查而忽视了常规的体格检查与辅助检查。（4）探查时应
13、全面, 避免漏诊。必要时应不惜中转开腹进一步探查3。腹腔镜手术探查虽然是直视下全面探 查，但是它只能是观其表，虽然有经验的腹腔镜外科医师能够根据器械的触觉来感觉到深部 组织的情况，但是这样的腹腔镜外科医师只是很少数。对于病史、体检高度怀疑的部位在普 遍探查的基础上应重点探查。特别对于术中诊断与术前诊断不符的。不要只满足于一种临床 诊断，要考虑到是否有多原发病的诊断，虽然大多数患者只患有一种疾病。（5）急诊腹腔镜 手术更应仔细、耐心，避免急中生乱。急腹症患者腹内脏器大多有程度不等的炎症水肿。因 此组织器官弹性减弱脆性增加，手术操作时容易造成脏器副损伤。严重时可导致因副损伤而 中转开腹手术。更严重
14、是术中未发现术后导致严重并发症。（6）探查后术者应根据自身的技 术水平决定是否施行腹腔镜手术。腹腔镜手术虽然微创，但是对于一些复杂的手术，操作时 间过长同样也可对患者造成创伤，这样就失去了微创的意义。遇到这种情况应及时中转开腹 手术或请有腹腔镜手术经验的上级医师会诊后决定采取何种手术方式。（7）对于上消化道溃 疡穿孔的患者，腹腔镜穿孔修补应充分考虑其并发症问题。特别对于癌变问题。必要时术中 可取活检送病理。对于肠梗阻的患者腹腔镜探查一定要争取早期在腹胀不明显时进行，进第 一-枚穿刺套管时要特别注意以免造成副损伤。34急诊腹腔镜手术与急诊腹腔镜手术操作者之间不协调急诊腹腔镜手术与择期腹腔镜手 术
15、不同，主要表现在（1）它要求操作者不仅要有丰富的开腹手术操作经验，还要有熟练的 腹腔镜操作经验。（2）要具有随机应变的能力，因急腹症患者往往术前不能确诊，且病情复 杂（3）急腹症患者腹腔炎症水肿腹腔脏器脆性增加，操作时极易造成肠管脏器撕裂，手术 难度较择期手术大大增加。我们目前许多医院急诊值班医师、住院总医师大多是一些低年资 医师，平常动手的机会很少，腹腔镜操作机会就更少。他们并不具备以上操作技术，因此大 多时候易造成漏诊；造成副损伤；本来腹腔镜能够操作的手术也需要中转手术根本达不到微 创的目的。综上所述，对于急腹症患者只要我们掌握了其适应症，早期腹腔镜探查时可行的, 根据探查情况决定手术方式,其中大多数患者可施行急诊腹腔镜手术。急腹症患者急诊腹腔 镜手术能够甲期诊断疾病、早期治疗。能够减轻患者的痛苦，缩短患者的住院时间，降低患 者住院费用。参考文献：1 吴在德主编，外科学第5版北京人民卫生出版社2001： 641-6462 徐大华，腹腔镜在急腹症诊断中的应用现状，中国实用外科杂志2003, 23（7）： 441 -444 3吕忠船，郭吉田，荆鹏程小儿急腹症的腹腔镜诊治体会中华胃肠外科杂志2003, 6（6） 39 6（烟台毓璜顶医院，2 6 4 0 0 0 ）作者：郭吉田，吕忠船，胡金晨，荆鹏程
