《透光旋切术治疗下肢静脉曲张例》由会员分享，可在线阅读，更多相关《透光旋切术治疗下肢静脉曲张例（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、透光旋切术治疗下肢静脉曲张225例作者：徐永波，海波作者单位：解放军第89医院 普外中心（山东潍坊261021【关键词】透光旋切术下肢静脉曲张Gregory等1996年首先采用透光直视旋切术（又称TriVex 术）治疗下肢大隐静脉曲张的属支，开辟了静脉曲张外科微创治疗的 新途经。我院引进美国第二代TriVex旋切仪，2005年12月 —2009年6月共实施透光直视旋切手术225例（375条下肢）， 经不断地临床实践、探索、改进，获得良好的临床效果，报告如下。1资料与方法1.1 一般资料本组225例下肢静脉曲张患者（375条下肢），其中男167例, 女58例;年龄1971岁，平均年龄
2、48岁。静脉曲张病程150年， 有下肢溃疡者20例。术前均行彩超检查，证实深静脉通畅。1.2方法术前准确绘出曲张静脉的轮廓，必耍时在曲张静脉旁沿其走 行绘制点状虚线。伴有溃疡者，术前给予创面换药，保持肉芽新鲜。所有患者釆用蛛网膜下腔阻滞或硬脊膜外麻醉。首先应用法 国Slipping静脉剥脱器，行大隐静脉高位结扎、主干剥脱（腹股沟至 脚踝水平），用麻痹肿胀液冲洗血管床，见流出淡红色液体为上，然 后减弱无影灯亮度，对曲张的属支或静脉团实施TriVex手术。麻痹 肿胀液为生理盐水500 mL+2%利多卡因30 mL+肾上腺素1 mL,旋切 刀头转速为800-1 200 r/min,吸引压力为400-
3、700 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa)o后期进行了改进，改进后麻痹肿胀液为生理盐水500 mL+2%利多卡因 20 mL+肾上腺素 1 mL+5% NaHCO3 20 mmol/L,旋 切刀头转速为300-500 r/min,吸引压力为800 1 000 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa),泵压在 400500 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa)。紧 靠曲张静脉团，取多个35 mm切口，经切口将冷光源插入至浅静 脉下方，注入麻痹肿胀液，使静脉与周围组织分离，并将曲张静脉影 完全透射在皮肤之上。置入旋切刀头，对准曲张静脉进行旋切，直至 所有的曲张静脉
4、均被刨除吸出。旋切完成后，麻痹肿胀液彻底冲洗创 腔，弹力绷带将患肢从脚踝到大腿处加压包扎。对有交通支者可切小 口行交通支加扎。2结果所有患者手术顺利，术后住院时间39d,平均4.5 d。本 组术后下肢出现皮下瘀斑112例(49.8%),均在23周内自行消退； 皮下血肿2例(0.9%),挤出积血或行穿刺处理后痊愈。小腿皮肤疼痛、 麻木等感觉异常83例(36.9%),大部分在2周内消失，皮肤感觉异常 超过2周16例，均在13月内消失，无影响日常生活者。少量曲张 静脉残留5例(2.2%),但无自觉症状。软组织蜂窝织炎2例(0.9%), 经全身应用抗生素，加局部湿敷后治愈。本组无皮肤穿孔及坏死、深 静
5、脉血栓形成、下肢功能障碍等严重并发症发牛。术后随访198例 (88.0%),时间1个月4年，无静脉曲张复发，术后下肢溃疡创面全 部愈合。3讨论TriVex术是二十世纪末应用于临床且仍在不断探索与完善、 符合外科微创治疗下肢静脉曲张的新手术方法之一。它与剥脱、激光、 射频法完美的结合，具有切口少、治疗彻底、美容效果好、手术和住 院时间短及恢复快等优点而TriVex术治疗下肢静脉码张的并发 症的防治非常重耍。3.1皮下瘀斑及皮下血肿这是与TriVex手术操作紧密相关的最为常见的并发症。国 内外报道TriVex术后皮下血肿发生率为3557%57。本组开展早 期皮下瘀斑的发生率儿乎100%,经大量临床
6、实践和改进方法后发生 率明显下降、面积缩小（低T 50%,多发生在大腿内侧及膝内侧）。本 组仅2例下肢发生皮下血肿，分析本组血肿的发生率低与不断总结前 期学者的经验和操作方法的改进有密切关系。对皮下瘀斑和血肿的预 防及处理，笔者的经验为：1）行大隐静脉主干高位结扎后，向远侧游 离段距离，所遇分支一定要结扎。抽剥前沿主干泵注麻痹肿胀液， 使主干与周围组织分离、便于剥脱，又能使分支的近端受压及收缩， 减少因剥脱主干而撕断分支后的岀血;2）主干抽剥时，静脉剥脱器连接 一段输血器管道，泵注麻痹肿胀液冲洗血管床，并起到压迫止血作 用;3）旋切时，在曲张静脉的深层注入足够的麻痹肿胀液，范围要足够 大（覆盖
7、所有劇张静脉及周边部分正常区域），渗透入组织，充分起到 使静脉断端受压闭塞、肾上腺素收缩静脉的作用。4）根据术前标记， 沿血管走行进行旋切，不做大面积盲目的刨吸，以减少创面，减轻创 你 从而减少出血;5）旋切完成后，用麻痹肿胀液反复冲洗（量要大、 范围要足够），直至冲出的液体清亮为止。麻痹肿胀液一般不宜全部 挤出，有利于创面的压迫止血;6）多处小切口不要缝合，起到引流麻痹 肿胀液之作用;7）在病变处覆盖纱布垫（厚度要适中），将皮下创面压 闭，然后用弹力绷带从肢体远端向近端呈叠瓦状加压包扎肢体，注意 压力均匀适当;8）本组早期病例均在术后10 d打开绷带，换药，穿弹 力袜。后改为术后3d打开绷带
8、，换约，穿弹力袜。对血肿的处理， 宜轻挤压皮肤，将瘀血从原切口排出，或者穿刺抽出积血，换药后可 穿循序减压弹力袜或继续弹力绷带包扎。小血肿可自行吸收，无需处 理。3.2皮肤感觉异常主要表现为小腿下段内侧的皮肤疼痛和麻木感。国内外报道 TriVex术后皮肤感觉异常发生率为6.8%44%1, 6, 8o本组发生 率为36.9%,症状超过2周者16例，在13个月内消失，且不影响 H常生活。Ricci等9指出，行大隐静脉剥脱术从腹股沟至脚踝水平, 隐神经损伤58%,有自觉症状者40%,影响生活质量者6.7%o 丁自 海等10解剖小腿段大隐静脉与隐神经的位置关系发现，小腿上1/3 段二者之间有0.530
9、cm的距离;中、下段二者紧密伴行，神经科位 于静脉的前方、后方或深面，也可缠绕或分支夹持静脉。对隐神经损 伤的预防，笔者认为应做到：1）熟悉小腿中、下段大隐静脉和隐神经 紧密伴行的解剖关系，在小腿中、下段的主干剥脱时，自上向下剥脱 建议用法国Strpping剥脱器行大隐静脉内翻剥脱，因有弹性、可弯曲、 且具有一定伸缩性，剥脱时对周围组织和隐神经的损伤小;3）抽剥前沿 主干注入麻痹肿胀液，使主干与隐神经有一定程度的分离，又有麻醉 作用;4）在小腿段操作时，应纵行旋切静脉团，避免横断;5）旋切后用 麻痹肿胀液冲洗，可保留部分麻痹肿胀液，起到麻醉作用。3.3软组织蜂窝织炎多为术前浅静脉炎控制不彻底、
10、溃疡创面感染较重及皮下血 肿继发。国内外报道TriVex术后软组织蜂窝织炎发生率为0.3% 3.5%3, ll-12o本组为09%（2/225）,且均发生在大腿中下段,考虑 为主干剥脱不彻底（内翻剥脱时血管断裂致小段静脉残留）有关。对术 后软组织蜂窝织炎防治，笔者归纳为：1）对合并静脉炎者，应控制炎 症后再考虑手术;2）术前对溃疡创面换药，肉芽新鲜、无明显分泌物后 再实施手术，术中要注意无菌操作;3）术中可在麻痹肿胀液中加入抗生 素，以预防炎症扩散;4）主干剥脱时要彻底、不残留，内翻剥脱失败后 可行外翻剥脱;5）壁厚粗大的曲张静脉不易被刨碎吸出体外，可用血管 钳将破损残留的静脉壁取出;6）发生
11、软组织蜂窝织炎后，可适当延长抗 生素应用时间，局部给予湿敷或理疗。3.4静脉曲张残留及复发对TriVex术后静脉曲张残留问题，国内报道为2.6%13。 国内短期随访静脉曲张复发率低于1% 11-12,14,无长期随访报道。 本组有5例（2.2%）术后少量曲张静脉残留，未发现复发。如何防止静 脉曲张残留，降低和处理复发，笔者强调：1）行大隐静脉主干高位结 扎，保留近端三大分支，主干全程剥脱，以降低复发率;2）术前一定要 沿曲张静脉走行绘制标记虚线，以免麻痹肿胀液中肾上腺素和灌注压 的作用，使曲张较轻的静脉迅速变细，造成病变遗漏;3）对存在交通支 静脉功能不全者，术前标记清楚，确保术中定位小切口结
12、扎交通支;4） 术前存在深静脉瓣膜功能不全者，术后应长期穿弹力袜，可有效防止 静脉曲张复发;5）对术后存在小段静脉显露或残留静脉曲张患者，可暂 不处理。若3个月后仍无改善者，可局部注射硬化剂。3.5皮肤坏死TriVex术后极少发生皮肤坏死，国内仅有个别报道。为减少 这一毁容性并发症的发生，笔者提出如下预防措施：1）避免在胫前皮 肤做点状切口，以免引起皮肤坏死;2）透光旋切静脉团吋，应选用低转 速高负压法，既能将曲张静脉碎解吸出，又不会伤及皮肤;3）旋切时注 入一定量的麻痹肿胀液，使皮肤产生张力，然后再用手绷紧皮肤，一 般不会损伤皮肤;4）旋切过程中应尽量沿曲张静脉走行操作，避免皮下 扇形旋切损
13、伤皮肤。3.6深静脉血栓形成TriVex术后并发下肢深静脉血栓国外报道03%3。TriVex 术后是否常规抗凝，学术界一直存在争议。如何有效地防止下肢深静 脉血栓的发生，笔者的体会：1）熟悉大隐静脉主干及属支的解剖，避 免术中误伤深静脉导致血栓形成;2）对有浅静脉血栓者,避免术中粗暴 挤压，以防血栓通过交通静脉挤入深静脉;3）确保主干剥脱完整，避免 一段大隐静脉旷置，非流动性血液凝固造成血栓性静脉炎，血栓通过 交通静脉蔓延至深静脉;4)术毕绷带缠压力度应适宜，达到既压迫止血 又不影响下肢静脉回流之0的;5)鼓励患者尽早下床活动，行走产生肌 泵作用，有利于促进下肢静脉回流;6)术后3d拆除绷带，
14、穿循序减压 弹力袜进行弹力支持治疗，可预防深静脉血栓;7)术后常规应用活血化 瘀药物，但一般不用止血药物;8)若患肢出现明显肿胀、疼痛，应疑深 静脉血栓形成，及吋行彩超检查，确诊后给予抗凝、溶栓等治疗;9) 术前行深静脉造影，造影剂浓度应稀释到50%。造影后通过该留置针 补液，冲洗残留在曲张浅静脉内的造影剂，避免浅静脉血栓形成引发 深静脉血栓13o【参考文献】1 Gregoiy A, Spitz MD, Jeffrey M, et al. Outpatient varicose vein surgery with transilluminated powered phlebectomyJJ.
15、Vascular and Endovascular Surgery, 2000,34(6):547-555.2 杜景辰，白琳联合微创手术治疗下肢浅静脉曲张J.中 国现代普通外科进展,2009, 12(4)： 345-346.3 Franz RW, Knapp ED. Transilluminated powered phlebectomy surgery for varicose veins: a review of 339 consecutive patients J. Ann Vase Surg, 2009,23(3):303-309.4 张耀明，彭广福，宋越，等微创刨吸术与传统剥脱术治
16、疗下肢静脉曲张的对比研究J中国现代普通外科进展，2009, 12(4)： 345-346.5J Scavee V, Lesceu O, Theys S, et al. Hook phlebectomy versus transilluminated powered phlebectomy for varicose vein surgery: early results J. Eur J Vase Endovasc Surg, 2003,25(5) :473-475.6 刘鹏，叶志东，曹德生，等下肢静脉曲张微创治疗的并 发症及处理J中华普通外科杂志,2005, 20(9)： 568-5697 殷恒讳，叶财盛，林颖，等腔内激光闭塞联合透光直视 刨吸术治疗原发性浅静脉曲张山.中华医学杂志，2007, 87(
