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1、临床药师对一例药物性肝损伤患者的药学监护卢珊珊1张峻2(昆明医学院第一附属医院临床药学中心，昆明650032)摘要目的：探讨临床药师开展药学监护的要点和实践。方法：通过剖析临床药师在一例药 物性肝损伤病例中开展的药学监护服务，介绍临床药师开展T作的方法。结果：临床药师在 参与整个诊疗过程中，针对药物的选川、激素的应用的疗程、减量以及抗生素使用问题提出 合理化建议；及时发现药物不良反应及药物2间的有害相互作用，提出应对措施；指导患者 正确服用药物，并对其讲行出院教育。结论：临床药师应结合患者的实际情况，及时发现问 题、解决问题，确保临床用药安全、有效和经济。关键词临床药师；药学监护；药物性肝损害
2、；糖皮质激素A case of the pharmaceutical care for a drug-inducedhepatic injury patientLU Shan-shan , ZHANG Jun*(Center Clinical Pharmacy, The First Affiliated Hospital of KunmingMedical University , Kunming 650032 , China)Abstract Objective: To discuss the clinical pharmacists how to carry out pharmaceuti
3、cal care Methods:By analyzing cl inical pharmacists carry out pharmaceutical care services in the case of drug-induced hepatic injury, introduction of clinical pharmacists work methods. Results:Cl inical pharmacists take part in the whole treatment , and gave reasonable suggestions in the part of in
4、 effective aga inst to jaun dice, the use of glucocorticoid and an tibiotic, the drug adverse react ion and drug interaction. Clinical pharmacist guided the patient to take medicines correctly, and con ducted the patient e ducat io n for discharging from hospital. Conclusion:Clinical pharmacist shou
5、ld be combined with the actual situation of the patients, to discover and solve problems, to ensure that clinical drug safe, effective and economic.Key words cl inical pharmacists; pharmaceutical care; hepatic injury; glucocorticoid临床药师作为临床治疗团队中的一员，利川自身所掌握的药学知识，承扌I!起药学监护的 责任，协同临床进行给药方案的调柴、修正，达到用药安全、
6、有效、经济，从而切实发挥临 床药师的专业优势。现通过对一例药物性肝损伤患者的药学监护，探讨临床药师在药物性肝 损伤患者药物治疗中的作用。1. 病例概况患者，男，64岁，既往因全身广泛皮疹伴瘙痒，在当地医院诊断为“湿疹”，曾用“酮替芬、西替利嗪片、泼尼松片、西咪替丁片、雷公藤廿片、中草药（生地、赤芍、黄连、 黄苓、蛇舌草、生首乌等）”等药物口服后出现肝功异常，经保肝降酶对症治疗后，肝功能 恢复正常。2010年4月23 口患者又因皮肤湿疹发作后予中药治疗（具体不详）。约于6月 底又自觉上腹部不适，有时右上腹隐痛，纳差，7月6 口查肝功能“ALT/AST 946/541U/L, LDII341U/L
7、, TB15. 8umol/Lw,予中药保肝治疗,症状无改善。7月16日至我院就诊查腹部 彩超示“胆囊胆固醇结晶”,肝功能“TB39. 4umol/L, DB25. 8umol/L, ALT/AST 1588/951U/L, 前白蛋白008g/L, r-GT402U/L, LDH465U/L”, PT12. 3s, INR1.05,于 7 月 19 日入院。患 考否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核、血吸虫等传染病史，无手术外伤史。体格检查：T： 36.5 C, P： 84次/分，R： 20次/分，BP： 120/80 mmllgo全身皮肤巩 膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，心肺无特殊。腹
8、部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛, 肠鸣音4次/分。其他无阳性体征。入院实验室检杳：肝功能：TB52. 8umol/L, DB36. 8umol/L, ALT/AST 945/385U/L, r-GT501U/L，总胆汁酸56. 8umol/L；乙肝病毒标志物“IlBCAb （ + ）,余阴性”，余肝炎病毒 标志物阴性;AFP、CEA、CA199正常范围内;ANA阴性,抗线粒体抗体阴性。入院诊断：药物性肝损伤2. 治疗经过患者入院示停用一切相关药物，给予复方甘草酸背80ml+5%葡萄糖250ml静滴qd；多 烯磷脂酰胆碱465mg+5%窗萄糖250ml静滴qd；腺仃蛋氮酸1. 0g+5%j
9、萄糖250ml静滴qd； 保肝退黄治疗。入院第五天，患者诉上腹部不适，伴有返酸，追问病史得知今年4月份行胃 窦息肉摘除术，考虑胃部不适，给予奥美拉哇40mg静推，待病情稳定后复杏胃镜。入院笫 7天，复杳转氨酶较前下降，但胆红素有所上升，加川前列地尔20曲+5%衙萄糖100ml静滴 qd。入院笫8天，停用前列地尔，加用中药制剂八宝丹，加强保肝利肌患者上腹部不适缓 解，无反酸，将奥美拉哇改为雷贝拉10mg 口服qd。入院第13天，复杳月U.红素继续升高, 瘀胆明显，给予激素治疗。加用中泼尼龙40嗎+0.9%氯化钠100ml静滴qd,碳酸钙-VitD3 片06g 口服qd,头砲他曉2g + 0.9%
10、氯化钠100ml静滴qd。入院第14天，碳酸钙-VitD3 改为氨基酸螯合钙1粒口服qd。入院笫16天，中泼尼龙已使用3天，复查患者胆红素及转 爼酶均较前明显下降，皮肤巩膜黄染也较前明显消退，改川泼尼松片40mg M服qd,每三天 减5mg,再复肝功能继续好转，于入院第23天出院。治疗过程中患者的肝功能情况见表1。表1患者治疗过程中肝功能情况Tab 1. Liver function of the patient during treatment肝TBDBALTASTr-GT总胆汁酸功(umol/L)(umol/L)(U/L)(U/L)(U/L)(umol/L)时间 入院第1天52.836.8
11、94538550156.8入院第7天62. 551.3373219388270入院第13天89.464.8296267157261.8入院第16天 44.230.01748130731. 1入院第21天 26.819.01034520519.03. 药学监护3.1前列地尔的应用入院第7天,复査肝功能：总胆红素:62. 5 u mol/L；结合胆红素:51.3pmol/L；白蛋 白：34g/L；丙氨酸氨基转移酶：373U/L； 11冬氨酸氨基转移酶：219U/L,患者转氨酶下降, 但黄疸有所上升。由于高度黄疸持续时间长，月fl汁淤积与微循环障碍同时存在，因此，改善 肝微循环在治疗中起着重要作用，
12、药师建议加用前列地尔注射液，可在治疗3周后评估其疗 效，疗程不超过4周。多项研究表明口勒 在综合治疗的基础上加用前列地尔治疗胆汁淤积 型黄疸，在促进肝功能的恢复和黄疸的消退方面药物之间具有相加和协同作用，在降酶、退 黄、抗肝纤维化方面，疗效显著。但患者在输注前列地尔期间出现面红、胸闷、全身不适, 药师考虑为前列地尔的药物不良反应，建议停用，不良反应症状逐渐消失；加用中药制剂八 宝丹，加强保肝利胆，促进黄疸消退。3.2糖皮质激素的应用由于患者黄疸继续上升，而腺卄蛋氨酸的使用已近两周，前列地尔又因药物不良反皿而 停用，所以给予糖皮质激素治疗。临床上使用激素治疗黄疸的剂量及疗程说未规范，多为经 验治
13、疗。临床资料表明3糖皮质激素治疗3 d与治疗7d相比肝功能各指标下降无明显 并异，故使用大剂最糖皮质激素治疗黄疸（肝细胞型黄疸或月n汁淤积型黄疸）3天疗程即可。 故药师建议：甲泼尼龙40mg静滴3天示复查肝功能，若胆红素降低40%50%,激素可改为 口服，逐渐减量至完全停药，一般疗程为13个月左右。若肌红素下降不明显，可继续静 滴，但疗程不应超过14天。患者使用三天后，复杳胆红素水平较前下降一半，停用，改为 口服并减量。泼尼松片40mg使用3天为短期大剂量使用，停药时不需严格递减，一般可在 1个月左右撤药。药师建议减量方法：甲泼尼龙40呃相当于泼尼松抗炎等效剂量50mg,改 口服泼尼松40mg
14、/d, Z后毎三天减5n）g,减至5mg/d,使用1周后停药；并提醍医师监测患 者血糖、大便隐血及骨密度情况。入院第21天，患者胆红素水平继续明显下降，转氨酶也 逐渐恢复正常。至入院第23天，患者出院，泼尼松减量至30mg, qdo在临床药师的密切监 护下，激素使用期间无明显药物不良反应的发生。3.3抗感染治疗医师考虑非肾上腺皮质功能减退患者接受大剂量糖皮质激素示易发生感染，且患者处于 医院易感环境，故加用头抱他噪2g, qd,预防感染的发生。药师认为患者无感染指征，如 果抗生素与糖皮质激素一起长期应用，更易导致机会性感染，故建议密切观察病情变化，停 用抗生素；另外，头他他喘半衰期为2小时左右
15、，一天应至少2次给药。3.4 口服药物的相互作用入院第8天，患者因上腹部不适、反酸，给予奥美拉40mg静滴。症状缓解后，因为 加用大剂量激素冲击退黄，故继续用雷贝拉10mg 口服qd治疗，预防消化道溃疡的发生。 同时医师给予碳酸钙-VitDa，补充钙质，防治骨质疏松。此患者同时使用雷贝拉I姓与碳酸钙-VitDa,雷贝拉卩坐抑制胃酸，会影响碳酸钙-VitDs的吸收。故药师建议选择氨基酸螯合钙,因如进入体内示，只有少童分解成钙离了，其余大部分仍以分了态存在并以这种形式被小肠 粘膜育接收进入血液。在吸收过程中，不受胃酸分泌量的影响，不需要维生素D的参与，吸 收率比较高。3.5患者用药教育嘱患者以示避免服用对肝脏有损害的药物，川药前向医师说明a己使用雷公藤廿片和 生怦乌出现过肝损伤。清晨餐前服用雷贝拉哇，晚上临睡前服川钙剂。因激素在人体内 早上68点分泌达到最高峰，在这一时间口服可提高疗效，减轻副作用，故嘱患者晨起顿服 泼尼松片，饭示服用以免刺激、损害胃黏膜；服药期间应按时按最，不可随意停药或减药。 交代患者出院示继续口服泼尼松片并逐渐减量，8月13U改为每LL五粒，每三LI减一粒， 减至1粒，使用1周后停药；随访血常规、肝功能、电解质、凝血功能及腹部彩超等；生活中 谨慎用药，低盐饮食，避免水钠潴溜，适度光照。4 结论药物性肝损伤是指在治疗过程中，应用治疗
