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1、甲亢合并妊娠的临床诊治 甲亢是临床常见的内分泌疾病,以育龄女性多见,因此甲亢合并妊娠是内分泌科经常面临的问题,甲亢合并妊娠的发病率为0.2%1,妊娠影响甲亢的病理生理过程,甲亢对妊娠又产生不良作用,妊娠甲亢对母体及胎儿均有明显影响,应加强治疗及管理。 1 妊娠期甲亢的病因 主要有Graves病(GD)、毒性结节性甲状腺肿、妊娠剧吐、慢性淋巴性甲状腺炎、甲状腺癌、碘甲亢、医源性甲亢、卵巢畸胎瘤内含甲状腺成分。GD和毒性结节性甲状腺肿是甲状腺自身存在病变,分泌过多的甲状腺激素而产生甲亢。妊娠剧吐、葡萄胎和绒癌是存在异常的甲状腺兴奋物如人绒毛膜促性腺激素(HCG)等介导的甲亢。30%50%的妊娠剧吐
2、患者可于妊娠时期出现血清甲状腺素水平升高,这些患者常无甲状腺肿大,促甲状腺素(TSH)正常,TSH受体抗体(TRAb)阴性。 2 妊娠对甲亢的影响 妊娠时甲状腺除受下丘脑-垂体-甲状腺轴调节外,还受胎盘-甲状腺轴调控。妊娠通过以下方面影响甲状腺功能:(1)肾脏对碘的清除率增加,碘的需要量增加。(2)胎儿需要的甲状腺激素与碘增加孕妇的代谢负担。(3)血清甲状腺素结合球蛋白(TBG) 增加,引起TT3、TT4水平升高。(4)高浓度的HCG具有刺激甲状腺活性,可引起甲亢。(5)甲状腺自身免疫功能稳定在产后失代偿而导致产后甲状腺炎2。 3 甲亢对妊娠的影响 轻症或经过治疗的甲亢对妊娠影响不大,甲亢重者
3、易发生早产、死胎死产、畸形、甲状腺危象,有GD病史者因血中TRAb可以经胎盘进入胎儿,导致胎儿甲亢,其新生儿甲亢发生率为1%,严重甲亢患者可伴甲亢性心脏病,甚至发生急性肺水肿威胁母婴安全,且抗甲亢药物(ATD)剂量大小也影响胎儿甲状腺的发育与功能,剂量不足时,甲亢控制不好会产生前述种种问题,剂量过大会引起胎儿甲状腺肿大甚至甲减,导致分娩困难或脑神经发育障碍、缺陷。 4 诊断 根据患者主诉、症状、体征、实验室检查,一般诊断不难。多数甲亢合并妊娠的孕妇,孕前有甲亢病史,诊断已明确,但一些孕妇处在甲亢的早期,同时合并早期妊娠,应首先区分是妊娠本身引起的代谢变化还是合并甲亢。通过检查FT3、FT4、T
4、SH确诊,若FT3、FT4、TSH,诊断甲亢成立。由于妊娠血中甲状腺球蛋白增高,故TT3、TT4水平升高,因此TT3、TT4不用于妊娠甲亢的诊断。若TRAb或(和)甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性,则提示患者为自身免疫性甲状腺疾病。妊娠期不宜做甲状腺131I检查,因胎儿在孕12周起有摄碘功能。 5 治疗 5.1 药物治疗:(1)妊娠期甲亢的治疗,原则上以抗甲状腺药物为主,应考虑胎盘通过率及可能的致畸作用,丙硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(MMI)、卡比马唑等,它们均能通过胎盘,都可以影响胎儿,但PTU半衰期很短,12小时,服用数小时即可从尿中排泄完,体内不会出现蓄积
5、过量而影响母婴健康,同时PTU胎盘通过率远低于他巴唑,故治疗妊娠期甲亢优先选择PTU。开始剂量PTU 50100 mg Q8h,治疗初期24周检查甲状腺功能,以后延长至46周,剂量调到最低维持量,以控制母体血中甲状腺激素水平在正常上限或轻度甲亢水平为宜,不可将甲状腺激素水平降至正常水平以下,否则易影响胎儿的高级神经中枢的发育。妊娠中期可试停(抗甲状腺药物(ATD)数周,密切观察甲亢症状与激素水平变化,若病情处于缓解状态,可不必继续服药,直至分娩,若甲亢复发则从原剂量重新开始治疗。(2)甲亢合并妊娠时甲状腺激素的使用有争议,过去主张在妊娠晚期加用甲状腺片,以防止胎儿甲状腺肿大和胎儿甲减,但实际上
6、T3、T4基本不通过胎盘,不能防止胎儿甲状腺肿大和胎儿甲减,相反还增加母亲的PTU剂量,目前不主张与甲状腺激素合用3。(3)肾上腺素阻滞剂,此药可通过胎盘、乳汁,长期服用可能造成胎儿生长受限(FGR)及心动过缓,增加子宫敏感性,降低血糖,致早产,因此避免使用,但甲亢危象或甲亢开始治疗阶段心率太快时短期应用。(4)孕妇服用含碘药物应引起重视,长期服用含碘药物,有可能致胎儿甲状腺肿大,气管阻塞、先天性甲减或胎死宫内,最常使用的含碘药物有:含碘的咳嗽药水、含碘的治疗支气管扩张药物,含碘的阴道坐药、lugol液,哺乳妇女及新生儿应避免与碘接触,故碘化物仅适用于甲亢术前准备或甲亢危象抢救。 (5)受体兴
7、奋剂:早产时常用沙丁胺醇、安宝,用于保胎,但此类药又有加快心率、升高血糖的不良反应。对有甲亢的孕妇,增加心脏负担,不适宜使用。 5.2 甲状腺手术治疗:妊娠期甲亢很少需要甲状腺手术治疗。妊娠早期甲状腺切除易引起流产,妊娠晚期手术可能早产,只有妊娠中期手术较适宜,若孕妇对ATD药物治疗失败(效果不佳或ATD过敏),甲状腺肿大有压迫症状,怀疑或确诊甲状腺癌,或患者不能配合服药才考虑手术治疗。 5.3 甲状腺放射性碘治疗:放射性碘对胚胎有损伤,妊娠期完全禁止。 6 孕前咨询与产科处理 6.1 孕前及孕期咨询:(1)目前是否适合妊娠主要取决于甲亢病情,如甲亢病情不稳定,易流产、早产、胎儿生长受限、胎死
8、宫内,妊娠期服药剂量不足或不服药,早亢病情会加重,服药时药物对胎儿有影响,有可能造成胎儿甲减、新生儿甲减,建议已确诊为甲亢的妇女,先治疗甲亢,待疾病痊愈后,再妊娠。(2)甲亢病情稳定后,已妊娠妇女,最好选用PTU。如果选择131I治疗,治疗后的6个月内应当避孕。 6.2 孕期监护:因甲亢孕妇处于高代谢状态,不能为胎儿提供充足的营养,易致新生儿体重偏低,产前检查 时注意查母亲体重、腹围、宫高,每12个月进行胎儿超检查,估计胎儿体重,妊娠期甲亢晚期容易并发妊高征,注意早期补钙,低盐饮食,妊娠晚期3738W应入院观察,每周进行胎心监护。 6.3 临产及分娩:进行超检查了解胎儿甲状腺是否有肿大,如有异
9、常,考虑剖宫产,一般情况可阴道分娩,产程中应补足能量,鼓励进食、输液、吸氧、胎儿监护。每24小时测血压、脉搏、体温1次。新生儿出生时,做好复苏准备,留脐带血,测甲状腺激素和TSH,如母亲GD需留脐血查甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI),如母亲是慢性淋巴细胞性甲状脉炎,留脐血查TPOAb、TGAb。 6.4 产后观察:新生儿出生后,检查甲状腺大小、有无血管杂音,新生儿甲减时常有舌大、蛙腹,皮肤花纹、体温不升、心率慢、安静睡眠、不哭闹、反映差、张力低、体重不长、排便少、进食少。新生儿甲亢常常有易激惹、皮肤潮红、高血压、体重增加缓慢、甲状腺肿大、突眼、心动过速、黄疸,甲状腺危象时出现高热、心率快、呼吸增
10、快等。 6.5 产后哺乳:产后需继续用甲亢药物的产妇:根据WHO与UNICEF1995年联合发表的“母乳喂养与母亲用药”一书,母亲应用PTU治疗甲亢可以哺喂婴儿,最好定期对婴儿进行甲状腺功能监测。 7 甲亢合并妊娠的预后 母亲和胎儿的预后直接与甲亢病情的控制程度有关。如果患者过去有甲亢病史,妊娠前患甲亢,并已经控制很好,或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗,一般母亲和新生儿预后都好。如果直到妊娠中期,母亲仍处于甲亢,母亲和胎儿或新生儿的并发症将明显增加,如:流产、早产、先兆子痫、贫血、胎盘早剥、充血性心力衰竭、早亢危象、型糖尿病、早产儿、死胎、死产、畸形、FGR、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和(或)新生儿甲减、胎儿和(或)新生儿甲亢等。因此,甲亢患者先控制甲亢,病情治愈或平稳后再考虑妊娠。 参考文献: 1 徐蕴华.甲状腺病学基础与临床M.北京:科学技术文献出版社,2003.419. 2 张 红.内分泌学(上)M.北京:人民卫生出版社,2001.676. 3 徐蕴华.甲状腺病学基础与临床M.北京:科学技术文献出版社,2003.424. 收稿日期:2007-08-13第 6 页 共 6 页