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1、区医疗保障局2021年上半年的工作总结精选今年以来,全区医疗保障工作坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实关于医保工作重要讲话和指示批示精神,坚决履行医疗保障工作职责,不断提升医疗保障服务水平,保障医保基金安全,减轻参保群众就医负担。现将上半年度工作情况总结如下:一、主要做法(一)保民生,促改革,医保管理水平稳步提高。一是全面落实各项医保待遇。以保障参保群众合法权益为切入点,优化经办机构服务质量,提高服务水平,全面贯彻医疗保障政策待遇,平稳实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障,有效缓解参保群众“看病贵”难题。截止6月底,全区参保居民享受待遇1894325人次,总费
2、用126618.76万元,基金统筹支付76399.85万元。坚持以全民参保为目标,通过多渠道宣传、全方位发力,全区参保人员150.69万人,参保率为99.97%。二是深化开展支付方式改革。按照省、市工作要求,全面推进医保区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点工作,成立工作领导小组,组建工作专班,安排专人负责试点工作,细化分工,责任到人。通过业务培训、学习座谈、系统改造、上下联动、统筹调度等方式扎实推进试点改革工作,受到国家调研评估组的高度肯定。三是巩固脱贫成果与乡村振兴有效衔接。始终将实施医保扶贫作为打赢脱贫攻坚战的重点任务,紧盯省、市贫困人口基本医疗有保障标准,统筹发挥基本医保
3、、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能,认真落实“四不摘”要求,稳定现行“三保障一兜底”医保扶贫政策,巩固医保扶贫成果。按照省、市文件要求,逐步将医保扶贫政策过渡到医疗救助托底保障,并稳妥引导现有各项保障措施平稳过渡。截止2021年6月底,全区享受健康脱贫政策贫困人口共计111861人次,其中住院15067人次,门诊96794人次,医疗总费用16505.74万元,基本医保报销10835.80万元,大病保险1117.35万元,医疗救助1482.89万元,财政兜底229.89万元,180补充医保329.87万元。四是组织实施医疗服务价格改革。组织辖区定点公立医疗机构通过国家药品采购平台完
4、成带量采购工作。贯彻落实“两票制”要求,对医疗机构申请调整网采目录重新维护价格、变更配送企业。全面做好国家组织冠脉支架集中带量落地实施。1月20日起,国家组织冠脉支架(又称心脏支架)集中带量采购结果落地,执行国家集采新政策,均价从1.3万元下降至700元左右,大大降低费用负担,减少医保基金支出。实施全市统一的医疗服务价格,保障广大人民群众公平享有基本医疗保障权益,减轻患者费用负担。(二)动真格,出实招,基金监管成效明显一是加强基金监督管理。建立县域医共体医保基金监管督导员制度,落实医保基金网络化管理工作机制,面对社会公开选聘医保监督员,推进医保基金监管关口前移。与公安、纪检、卫健等部门建立欺诈
5、骗保案件移送工作制度,组建区医保基金安全监管中心,进一步强化基金医保基金监管手段,形成系统监督、部门监管、社会监督的深厚氛围,保障医保基金安全。二是打击欺诈骗保行为。为严厉打击定点医疗机构医保违法违规行为,制定专项治理工作方案,扎实推进日常稽核和专项稽核,切实维护医保基金安全。实行月审核制度,并将审核结果及时反馈,要求按照合理收治、合理检查、合理治疗、合理收费的原则,立整立改,举一反三,动态实时监管。开展全覆盖现场督查。专项治理“回头看”期间,联合卫健委组成督导组对全区定点医疗机构开展数据排查、现场排查、入户走访和病历审查,从结算系统导出2020年度贫困户、低保户、五保特困户、普通群众4类人群
6、明细情况,进一步梳理、分析出住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规数据170例,集中入户逐人核查。根据定点医药机构现场检查清单内容,主要负责人亲自抓,率先垂范,区纪委监委派驻工作组积极主动作为,全程参与方案的制定、实施和监督,采取信息系统数据筛查、查阅资料、病历审查等方式,聚焦欺诈骗保、不规范采购、过度或不合理使用药品耗材、器械设备使用情况等医保工作关键领域,坚持问题导向,切实解决群众反映强烈和危害医保基金安全的问题。截至目前,开展病历评审785例,查处不合理用药、不合理收费等医保违规问题等共涉及违规基金68.18万元。三是宣贯落实医保条例。医疗保障基金使用监督管理条例是医
7、保领域重要行政法规,组织开展了以“宣传基金条例、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。线上线下同步宣传,拓宽宣传渠道,印制宣传海报,699家定点医药机构进行全覆盖宣传,分别召开医保经办机构、定点医药机构主要负责人、分管负责人、具体业务人员专题培训会,提高医保从业人员法律法规意识。4月23日在苏宁广场举行现场宣传活动,利用LED屏、咨询台、展板、彩页、标语等形式开展条例及医保政策宣传,举办义诊活动,进一步提高宣传效果。(三)强教育,抓规范,队伍建设坚实有力一是严抓党风廉政建设优化作风建设。始终把抓好党建作为最大的政绩,牢固树立“四个意识”,坚定“四个自信”,坚决做到“两个维护”,构建起系统完善的
8、党建责任体系,认真落实党风廉政建设责任制,全力支持派驻纪检监察组工作,扎实开展“三个以案”警示教育,加强法治政府建设,积极排查廉政风险点,加强对重点领域、重点岗位的管理,通过党风廉政专题党课、任前提醒谈话,扎紧制度的“笼子”,营造风清气正的政治生态。二是加强政治理论学习升华思想认识。坚持把意识形态工作纳入党建工作重要内容,纳入民主生活会、组织生活会和述职述廉报告重要组成部分,做到与各项工作同部署、同落实、同检查。以党史学习教育为主要内容,结合三会一课、中心组学习等活动,深入学习贯彻总书记重要讲话精神和党的革命史、奋斗史、发展史等重要理论,通过原原本本诵读四本必读书目,让党员干部铭记历史,以史明
9、志。丰富主题党日活动,先后组织党员干部参观彭雪枫烈士公园、栏杆石相红色教育基地开展红色教育,走访慰问困难老党员,组织开展合唱比赛、红色经典读、党史知识竞赛,进一步激发全局干部职工学习热情。三是抓好为民办实事提高群众满意。以党史学习教育为抓手,多角度为民办实事。延长2021年度城乡居民基本医保参保时限,异地就医实行电话备案、网络备案,进一步畅通异地就医备案渠道,开通24小时医保服务热线,推进帮办代办服务,进一步压缩报销时限,让参保群众在最短时间内拿到报销款,以参保群众的切实利益为出发点,切实解决人民群众“急难愁盼”问题。(四)明责任,严要求,医保形象全面提升一是全面落实巡察整改工作。根据中央巡视
10、反馈意见、区委巡察反馈问题,局党组高度重视,制定整改方案、整改措施、明确责任人员及完成时限,成立整改工作领导小组,定期召开工作推进会,深挖问题根源,盯紧问题,举一反三。截止目前,中央巡视省反馈意见涉及医保内容和区委巡察反馈18个问题全部整改到位。根据“大起底、改到位、建机制”专项行动工作要求,对已基本完成的整改任务,适时组织“回头看”,巩固整改成果,以实实在在的整改成效,不断促进医疗保障系统党风、政风建设,推进医保事业高质量发展。二是全面优化医保服务。推进“班前十分钟”、“好差评”工作制度,严格执行“一次、三声、六多”服务规范,对老人、孕妇、残疾人等特殊办事群众提供帮办代办服务,做到各项业务“
11、一站式服务、一窗式办理、一单制结算”,积极推进“互联网+”医保服务,切实转变服务理念,主动服务于民。三是全面加强政策宣传。为进一步提高医保政策知晓率,通过电视、报纸、视频、宣传资料、知识问答、微信公众号、热线电话等群众喜闻乐见的形式全方位宣传医保政策,参保群众的安全感、满意度进一步提升。二、取得成绩(一)医保监管网络更密更实。一直以来,始终把维护基金安全作为工作的重中之重,实行事前、事中、事后全过程监管,成立数据分析小组,通过实时监审、数据分析和大数据筛查机制,不断提高监管效率。今年以来,推行医共体派驻督导员、网络化管理、选聘医保监督员等工作机制,进一步创新监管手段,加强监管队伍建设,逐步形成
12、全方位、多维度的监管网络,全力保障医保基金安全。(二)党史学习教育有声有色。自党史学习教育开展以来,始终坚持“学党史悟思想办实事开新局”的工作要求,采取多种形式扎实推进党史学习教育,激发全局干部职工的学习热情,确保学习教育活动取得实效。其中,王莉同志在5月22日全区组织的党史知识竞赛中,荣获三等奖。刘颖同志的歌唱二小放牛郎被发布【我把红色红典读给你听】栏目采用,并参加5月20日的全区节目汇演。5月25日,为庆祝建党100周年,区医疗保障局组织人员参加大合唱比赛,演唱的十送红军、保卫黄河羸得了阵阵掌声,荣获优秀组织奖。在全市医保系统开展的“知百年党史庆百年华诞”党史知识竞赛中荣获一等奖。(三)医
13、保工作形象越来越好。今年以来,以医保系统“行风建设提升年”为抓手,树立群众利益无小事的工作理念,推进只跑一次的工作制度,不断优化医保服务质量,深入推进为民办实事活动,切实解决参保群众的愁心事、烦心事,多次受到办事群众的点赞和夸奖,参保群众对医保工作的认可度、满意度全面提升。三、存在问题半年来,在区委、区政府和市医保局的正确领导和指导支持下,区医保局各项工作推进取得了阶段性成效,但离上级的要求、人民的期待还有距离。(一)基金监管机制有待进一步完善。随着融入长三角一体化发展,医药机构点多面广,实施异地就医联网结算的同时也带来监管难度的加大,对欺诈骗保行为的联合惩戒机制尚需完善。(二)医保政策宣传有待进一步加强。通过走访发展,部分参保群众对医保政策不了解,对医保报销流程不熟悉,容易造成急病乱投医、多花冤枉钱的现象。四、对策建议(一)逐步完善监管机制。按照省、市工作要求,进一步加强监管专业化队伍建设,加强长三角医保一体化协作机制,形成齐抓共管工作局面,严厉打击欺诈骗保行为,堵塞监管漏洞。(二)强化医保政策宣传。通过视频、广播、彩页、海报等多种形式,持续加强医保政策宣传,切实提高参保群众医保政策知晓率,全面保障参保群众合法权益。