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1、“互联网+”医保支付制度改革研究以珠三角为例【摘要】医疗行业进军入“互联网+”医疗平台，打开了全新的“互联网+”医疗时代。而后是“互联网+”医疗健康方案的推行，对深化医改提出新要求。于“互联网+”医疗这个全新的局面，“互联网+”医疗医保支付制度还未能达到三医联动的阶段。首先是目前“互联网+”医疗只支持部分医疗项目进行医保个人账户报销，还未制定相关完善的医保付费方式和医保计算公式以及基金结算办法。其次是如何将“互联网+”医疗医保管理融入医疗服务的全过程管理，平衡“互联网+”医疗医保费用与医疗服务，监管无盲区。另外是如何借助互联网技术发展医保制度的绩效评价系统，不断深化改革“互联网+”医疗医保支付
2、制度的不足。本文基于珠三角地区互联网医院，主要从“互联网+”医疗医保技术层面的付费方式、管理层面的过程管控和效果层面的绩效评估三个方面着手研究，综合相关医保政策，以及相关资讯和文献，分析互联网医院的医保支付制度改革中有哪些不足之处，提出有效的相应解决措施，这对推进珠三角互联网医疗事业的发展具有重大意义。【关键词】“互联网+”；医保支付制度；互联网医院 Research on the Reform of Medical Insurance Payment System under Internet plus Medical CareTaking the Pearl River Delta as
3、an Example Abstract The medical industry entered the Internet plus medical platform and opened a brand-new Internet plus medical era. Then came the implementation of the Internet plus medical and health plan, which put forward new requirements for deepening medical reform. In the new situation of In
4、ternet plus medical care, the Internet plus medical insurance payment system has not yet reached the stage of linkage between the three doctors.The first is that at present, Internet plus medical care only supports some medical projects for reimbursement of individual medical insurance accounts, and
5、 has not yet formulated relevant perfect medical insurance payment methods, medical insurance calculation formulas, and fund settlement methods. The second is how to integrate Internet plus medical insurance management into the whole process management of medical services, balance Internet plus medi
6、cal insurance costs and medical services, and supervise no blind spots. In addition, it is how to use the Internet technology to develop the performance evaluation system of the medical insurance system, and continuously deepen the deficiencies of reforming the Internet plus medical insurance paymen
7、t system. This article is based on the Internet hospitals in the Pearl River Delta region, mainly from the Internet plus medical health care technology level payment method, management level process control and performance level performance evaluation of three aspects, comprehensive medical insuranc
8、e policy, and related information and literature Analyze the deficiencies in the reform of the medical insurance payment system of Internet hospitals, and propose effective corresponding solutions, which is of great significance to the development of the Internet medical industry in the Pearl River
9、Delta. Keywords Internet plus; medical insurance payment system; Internet hospital; Pearl River Delta 目 录1 前言12 “互联网+”医疗医保付费结算制度32.1 “互联网+”医疗概念32.2 “互联网+”医疗项目医保付费模式32.2.1 “互联网+”医疗服务形式32.2.2 “互联网+”医疗服务付费模式42.3 “互联网+”医疗医保结算方式52.3.1 互联网医疗机构医保基金的使用方式52.3.2 “互联网+”医疗医保基金结算周期53 “互联网+”医保支付管理制度63.1 “互联网+”医疗基
10、金费用管理63.1.1 医保基金管理现状63.1.2医保基金违规行为63.1.3 医保基金反欺诈行为管理建议83.2 “互联网+”医疗医保服务管理93.2.1 互联网医保费用与医疗质量93.2.2互联网医疗服务行为监管94 “互联网+”医保支付系统制度134.1“互联网+”医保支付安全系统134.2 医保支付制度自我反馈系统145 “互联网+”医疗医保支付改革的建议166 总结18参考文献19致 谢201 前言医保支付制度改革是一个老生常谈的话题1，而依托在互联网平台这个新局面，“互联网+”医疗医保支付制度并不能完全复制原先的制度。无论是在传统医疗行业还是互联网医疗行业的医改中，我们一直在寻求
11、医保基金与医疗治疗水平的平衡点，而医保支付制度的改革是一个击破点。不断探索互联网医疗的多元化的医保付费模式，坚守医保基金底线、明确医保支付范围和标准，提高医保基金的使用效率，发挥对医疗服务的监督管理和制约作用,抑制价格与医疗质量不匹配现象 ,使得参保患者获得性价比较高的医疗服务2；不断强化协议管理，逐步将医保管理融入互联网医疗服务的全过程管理，实现双向把控监管医疗费用和医疗质量，一体化监管医疗机构细化到医疗人员个人，透明化互联网医保基金使用；“互联网+”医疗医保支付制度形成自我反馈系统，挂钩医保基金支出，不断改善医保支付制度3。所以我们探究医保支付制度的改革去击退各项医疗痛点，使得通过互联网医
12、疗得到更好发展。2020年2月28日，结合当前新冠肺炎疫情防控的特殊情况，国家医保局联合国家卫健委发布关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网”+医保服务的指导意见(国办发201826号) 4, 国家层面不断部署 “互联网+医保”工作，进一步通过医改手段去优化互联网医保服务。2020年4月7日，国家发展改革委、中央网信办联合印发关于推进“上云用数赋智”行动 培育新经济发展实施方案（发改高技2020552号）的通知，其中明确指出，要以国家数字经济创新发展试验区为载体，在卫生健康领域探索推进“互联网+”医疗医保首诊制和预约分诊制，开展“互联网+”医疗的医保结算、支付标准、药品网售、分级诊疗、远程会
13、诊、多点执业、家庭医生、线上生态圈接诊等改革试点、实践探索和应用推广5。全民医保的大背景下，“互联网+”医疗加速开启，迎来新局面众多医改挑战，医保支付制度则是当头牵引医改方向，有助解决“互联网+”医疗卫生体制改革的关键性问题。 本文所研究的珠三角地区的龙头医院，集中了大量医疗资源，互联网医院在全国来说也是属于先行者。立足于互联网+医疗这个新局面，深化互联网+医疗医保支付制度的改革，有利于保证医保基金的收支平衡，整合医疗资源，不断提高医疗质量，这无疑是对医保、医院、患者三方都有重要的意义，对珠三角乃至广东的互联网+医疗事业经营管理有很大的促进。2 “互联网+”医疗医保付费结算制度2.1 “互联网
14、+”医疗概念 “互联网+”从词语解释上来看就是互联网加上各种传统行业，但不仅仅是将两者结合在一起，更为重要的是借助科学技术和互联网平台将两者结合起来，以创建新的新业务模型。互联网医疗是互联网在医疗行业的一种新应用，包括医疗信息查询，健康教育，电子病历，在线疾病咨询，疾病风险评估，电子处方，远程咨询以及其他的远程治疗和各种康复形式的健康管家服务。目前我国的“互联网+”医疗主要是互联网医院作为运作主体，设立不同科室的医生在线咨询诊疗，首次诊疗主要以视频和图文来进行医疗诊断，通过医生的给出的电子处方，在线支付填选地址配送；复诊则需要患者提供相关病历证明开药。2.2 “互联网+”医疗项目医保付费模式2
15、.2.1 “互联网+”医疗服务形式经济水平加速发展，经济压力增加，亚健康状态充斥着当代年轻人，各种健康隐患威胁越来越低龄化，随之而来是慢性病和各种突发疾病。患者数量的与日俱增与医疗组织内部合理控制医疗成本和医疗费用昂贵，提高医疗服务质量与效率的管理机制不完善等难题相连接续，做好健康预防则是减轻疾病发生的突破口，减轻医保负担。凭借“互联网+”医疗的力量，因为“互联网+”医疗是医疗信息查询，健康教育，电子病历，在线疾病咨询，疾病风险评估，电子处方，远程咨询以及其他的远程治疗和各种康复形式的健康管家服务。现阶段处于珠三角地区的互联网医院主要是实施慢病管理的健康咨询管理，慢病患者在社区卫生服务机构建立慢病管理电子档案,不断进行监测与更新慢病信息;慢病患者依托社区慢病管理网络平台进行慢病自我康复管理,利用网络平台或手机APP网上预约社区卫生服务机构医师及相关专家,确保慢病管理的质量6。“互联网+”医疗更侧重于健康管理服务，珠三角地区互联网医院平台主要是以普及健康医疗知识，在线搜索了解疾病基本症状，建立个人电子医疗档案，慢性病的咨询复诊都是健康管理的首要服务项目，方便患者了解自己的健康状态，后续患者通过在线疾病咨询进一步了解身体问题，通过电子处方、远程会诊、及远程治疗得到治愈。2014年，国务院出台了国务院办公厅关于加快发
