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1、耳科专业临床操作技术规范第十五章 耳损伤及后天性畸形第一节 耳郭部分缺损的修复术【适应证】1. 由挫伤、切割伤、撕裂伤、烧伤或感染所致的耳郭缺损。2. 缺损程度可由耳郭部分缺损至全部缺损。【禁忌证】1. 年老体弱或全身情况较差不宜行手术治疗者。2. 伴随全身或头颈部严重损伤应首先处理者。3. 手术区皮肤有急性炎性病变，如毛囊炎、疖肿等。【操作方法及程序】1. 处理原则 （1）颞浅动脉或耳后动脉破裂所致的大出血，应首先进行处理。（2）以3%过氧化氢溶液、1苯扎溴铵（新洁尔灭）等清洗，再以碘酊、乙醇消毒。（3）仔细检查皮肤、皮下组织、软骨膜及软骨的损伤情况。（4）尽可能保存原组织，不要轻易舍弃皮肤
2、和软骨，控制感染。（5）未发生感染者清创后及时用小针细线对位缝合。（6）软骨部分缺失而未感染者，将软骨略做修整再对位缝合。（7）以无菌敷料包扎，勿加压，48h更换敷料，严密观察。2. 不同程度缺损的修补方法（1）直接缝合法耳轮小块缺损可切除三角形全层组织1块。在三角形顶角二边各切去三角形组织1块，然后直接缝合（2）皮肤软骨瓣推进法沿标定线切开，切除缺损部位的瘢痕。沿舟状窝向下延长切口达耳垂。缺损较大者并向耳轮角延长切口，切开耳前皮肤和软骨。保留耳后皮肤完整，将耳轮向上推进对合缺损缘。缝合软骨和皮肤，余下部分分层缝合。（3）皮肤软骨瓣异位法沿标定线做皮肤软骨瓣a，易位于耳轮上部缺损处，并缝合。耳
3、甲腔处不能拉拢缝合者行植皮术。耳后缺损皮肤可做转移皮瓣修复。（4）耳后皮瓣推移植皮法耳轮中部缺损者，在缺损耳轮相对耳后皮肤做“”形切口。做一皮瓣使其蒂落于耳轮缺损边缘上。分离皮瓣，将皮瓣卷成耳轮状，向前推移褥式缝合于缺损处。耳后供皮区创面用全层皮片移植覆盖。若伴随耳甲软骨缺损时，则同时做软骨移植。（5）耳垂缺损的修补，乳突折叠皮瓣法在乳突与耳垂相连处设计单蒂皮瓣，皮瓣蒂在上部或前部。皮瓣大小相当于健侧耳垂大小的2倍。掀起皮瓣后将其折叠至蒂部，使之形成耳垂状。前皮瓣应稍大，以便缝合后缝线瘢痕留在后方。先在皮下固定几针，然后将皮瓣前后边缘相对缝合。皮瓣蒂部在前部时，上部与耳垂缺损创缘相缝合。供皮区
4、可直接缝合，或以中厚或全厚皮片覆盖修复。为保证皮瓣有足够血供，术前可做一侧皮瓣延迟术【注意事项】1. 小的缺损畸形不明显，一般不须整复。2. 整复后应注射破伤风抗毒素。3. 切割伤一般创缘比较整齐，但皮肤收缩后多有软骨暴露。4. 撕裂伤多不规则，软骨破碎，软组织亦可有缺损。5. 缝合时间在伤后68h内最理想，多能一期缝合。6. 局部感染伤口可用敏感抗生素液或过氧化氢溶液等彻底清洗。7. 缝合时不应贯穿软骨。缝合后如有感染应及早拆线处理。第二节 外伤性鼓膜穿孔的手术治疗【适应证】 1. 外伤性鼓膜穿孔，经过观察3个月不能自愈者。2. 鼓室内无鳞状上皮及隐匿性胆脂瘤。3. 听力检查示听骨链及两窗功
5、能正常者。4. 咽鼓管功能良好者。【禁忌证】1. 证实有咽鼓管闭锁，但不包括鼓室开口附近的阻塞。2. 患有急性上呼吸道感染或有较严重的鼻、鼻窦慢性炎症者。3. 有严重全身性疾病，如高血压、糖尿病及凝血机制障碍等。【操作方法及程序】1. 于同侧耳郭发际上15cm做横行切口，取大小合适颞肌筋膜凉干备用。2. 自外耳道口顶部12点骨与软骨交界处垂直向外切开，沿耳轮角前缘向上延伸15cm左右。3. 从骨性外耳道内侧下方6点偏前开始，沿后壁弧形向外上达垂直切口的起点，并继续向前延伸约2mm。4. 刮除穿孔边缘上皮，用弯针刺入穿孔缘，将穿孔缘上皮做环行分离并用小杯状钳咬除上皮缘造成新鲜创面。5. 翻起外耳
6、道皮瓣，暴露鼓膜纤维环附着处。用小剥离子从后将纤维鼓环周边紧贴骨性鼓环向内分离，松脱纤维鼓环。然后向上、向下、向前扩展，鼓膜松弛部则从上皮下分离。6. 将锤骨柄外侧上皮及内侧面黏膜以脱袜状剥离。以直角钩刀沿前方穿孔缘内侧深入，向外钩出前方纤维鼓环。7. 按穿孔面积裁剪移植组织，以麦粒钳夹住移植物的一侧边缘，沿耳道鼓膜瓣与锤骨柄之间缓慢送至前方骨性鼓环的外侧面。8. 将浸有抗生素液的明胶海绵放入鼓室前下方，以支持移植组织。然后复位外耳道鼓膜瓣，移植物与穿孔缘至少重叠2mm以上。9. 用浸有抗生素的明胶海绵放置于移植物及残留鼓膜的外侧面，然后填入碘仿纱条。间断缝合耳道垂直切口外侧段，包扎耳部。【注
7、意事项】1. 剥离外耳道皮瓣时要避免撕裂，保证移植床的完整。2. 直切口外侧端不宜过深，以免切开颞肌而出血。外耳道后壁切口与鼓环的距离，依其后方残余鼓膜的多寡而定。3. 剥离锤骨柄表面的上皮时，操作要轻巧，以免术后发生耳鸣或感音神经性耳聋。4. 要保证移植组织位置的正确，铺放移植组织后要注意前方有无裂隙，因该部位容易遗留裂孔。5. 有耳鸣、耳聋发生则试用改善内耳微循环及促进神经细胞生长的药物。 第十六章 耳部非特异性炎性疾病第一节 鼓膜穿刺【适应证】1. 急性卡他性中耳炎。2. 分泌性中耳炎。3. 航空性中耳炎。【禁忌证】1. 颈静脉球体瘤（鼓室型）。2. 严重心脏病或血液病者。【操作方法及程
8、序】 1. 麻醉。鼓膜麻醉药置于鼓膜表面35min。2. 消毒。3. 暴露鼓膜。4. 鼓膜穿刺。5. 注入少许抗生素或糖皮质激素。【注意事项】1. 鼓膜穿刺时勿撕裂鼓膜。2. 应在鼓膜前下和后下或前部穿刺不致损伤中耳腔内的重要结构。3. 鼓膜穿刺针不可刺入太深，以免伤及中耳腔内壁。第二节 鼓膜切开【适应证】1. 急性化脓性中耳炎，鼓膜充血或鼓膜穿孔甚小，引流不畅，经治疗无好转者。2. 急性卡他性中耳炎、航空性中耳炎和分泌性中耳炎经鼓膜穿刺无效者。【禁忌证】1. 颈静脉球体瘤（鼓室型）。2. 严重心脏病或血液病者。【操作方法及程序】 1. 麻醉同鼓膜穿刺。2. 消毒。3. 暴露鼓膜。4. 鼓膜切
9、开。5. 滴入或注入少许抗生素或糖皮质激素。【注意事项】1. 鼓膜切开刀必须锐利，防止撕裂鼓膜。2. 应在鼓膜前下和后下或前部切开不致损伤中耳腔内的重要结构。3. 鼓膜切开刀不可刺入太深，以免伤及中耳腔内壁。第三节 鼓膜修补术【适应证】1. 慢性化脓性中耳炎所致的鼓膜紧张部穿孔，干耳2个月以上，包括鼓室黏膜表面潮湿者。2. 外伤性鼓膜穿孔，经观察3个月不能自愈者。3. 鼓室内无鳞状上皮及隐匿胆脂瘤者。4. 听力检查示听骨链及两窗功能正常者。5. 咽鼓管功能良好者。【禁忌证】1. 证实有咽鼓管闭锁，但不包括鼓室开口附近的阻塞。2. 患有急性上呼吸道感染或有较严重的鼻、鼻窦慢性炎症者。3. 患较严
10、重的全身性疾病，如凝血功能障碍、严重的高血压和糖尿病。【操作方法及程序】 1. 局部麻醉耳后皮下浸润和外耳道局部浸润及阻滞麻醉耳颞神经及迷走神经耳支。2. 切口外耳道切口进路或耳后进路手术。3. 修补材料的采取颞肌筋膜、耳后骨膜、耳郭软骨膜等。4. 修补方法(1)全翻内衬法切口。剥离外耳道皮肤。刮除穿孔边缘上皮。松脱纤维鼓环。铺放移植组织。填塞及缝合。(2)夹层法切口同全翻内衬法。剥离外耳道皮肤同全翻内衬法。分离残留鼓膜的上皮层与纤维层。铺放移植组织，移植组织被夹在鼓膜上皮层与纤维层之间。填塞及缝合切口同全翻内衬法。【注意事项】1. 术中中耳腔内勿遗留异物。2. 鼓膜上皮剥离不彻底而发生鼓膜或
11、鼓室胆脂瘤。3. 注意修补鼓膜的位置。外耳道狭窄或骨性外耳道前壁突出而致移植组织铺放不当。若铺放移植组织后其外侧面未压紧可致前方钝角愈合。4. 术中局部应用耳毒性药物或过度触动听骨有可能导致听力下降或无提高与耳鸣。第四节 乳突根治手术【适应证】 1. 胆脂瘤型中耳炎破坏范围广泛及慢性化脓性中耳炎乳突炎已无重建听力条件。2. 胆脂瘤型中耳炎合并耳源性颅内并发症、岩骨炎、化脓性迷路炎、面神经麻痹，不适宜施行听力重建。3. 结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形成。4. 中耳乳突肿瘤未能彻底清除，如颈静脉球瘤、面神经瘤、中耳癌。【禁忌证】1. 慢性化脓性中耳炎单纯型。2. 变应性中耳炎。3. 分泌性中耳
12、炎。4. 急性化脓性中耳炎。【操作方法及程序】 1. 切口。耳道或耳后切口。2. 进路。鼓窦进路、上鼓室进路和皮质下外耳道进路。3. 清除乳突、鼓窦及上鼓室内病灶。4. 修薄或断骨桥，闭合式保留外耳道后壁则行面神经隐窝入路，开放式则削低外耳道后壁及面神经嵴。5. 清除鼓室内病灶。6. 做外耳道皮瓣，关闭术腔。7. 外耳道填塞碘仿纱条。【注意事项】1. 耳内切口时注意勿损伤耳轮脚软骨，避免引起软骨感染。2. 避免术后外耳道狭窄，必要时可行耳甲腔成形，扩大外耳道口。3. 术中勿损伤面神经和迷路，尤其是断桥、削低面神经嵴或经面神经隐窝入路时。4. 注意彻底清除病变和开放气房，尤其是面神经隐窝、鼓室窦
13、、上鼓室前隐窝的隐藏病变。5. 注意勿损伤低垂的脑膜、前移的乙状窦和高位的颈静脉球窝。第五节 改良乳突根治术【适应证】主要适用于保留外耳道而难以清除的乳突和后鼓室病变。【禁忌证】全身情况较差不能耐受手术者。【操作方法及程序】1. 一般全身麻醉下手术。2. 手术一般采用耳道切口。3. 做鼓耳道皮瓣，按乳突根治术的方法逐步开放上鼓室、鼓窦和乳突腔，并达到骨壁的轮廓化。4. 去除病变的锤骨头、砧骨，将鼓耳道皮瓣覆盖于上鼓室、鼓窦、面神经嵴和部分乳突腔，保留中、下鼓室和咽鼓管的结构，使上鼓室、鼓窦、乳突腔开放于外耳道以利引流。【注意事项】1. 应注意保留正常的中耳结构，保存原有听力。2. 术中避免触及
14、镫骨引起内耳损伤。3. 注意勿损伤面神经及乙状窦。第六节 单纯乳突凿开术【适应证】1. 急性融合性乳突炎、乳突积脓，已出现并发症或可疑有并发症，应急诊手术。2. 隐匿性乳突炎。3. 急性化脓性中耳炎反复发作，影像学检查示乳突骨质破坏而未查出其他原因时，可行乳突凿开探查。【禁忌证】全身情况甚差不能耐受手术者。【操作方法及程序】1. 成人一般局部麻醉，儿童全身麻醉。2. 一般取耳后切口。3. 暴露乳突骨皮质，磨开鼓窦，暴露鼓窦入口。鼓窦一经开放，即由此向后及后下方暴露乳突腔。4. 清除鼓窦、鼓窦入口及乳突腔病变组织。【注意事项】1. 避免损伤硬脑膜、乙状窦、面神经。2. 清除病变时应在手术显微镜下操作，注意勿伤及外半规管、砧骨等。第十七章 传导性耳聋第一节 乳突病变切除鼓室成形术【适应证】慢性胆脂瘤性中耳炎、慢性中耳乳突炎和鼓室硬化症。耳蜗功能良好，鼻咽管通畅者。【禁忌证】耳蜗功能丧失，中、外耳恶性肿瘤综合放射治疗，糖尿病耳铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染等。老年人或有其他全身疾病不能耐受全身麻醉者。慢性流脓可先用敏感抗生素局部或全身治疗再手术。【操作方法及程序】1. 一般在全麻下手术。2. 多采取耳后切口。3. 手术方法有联合入路鼓室成形术和改良乳突根治鼓室成形术两种。（1）联合入路鼓室成形术做完壁型乳突切除，开放所有乳突气房，保留外耳道后壁的完整，清除乳突腔
