水池(箱)清洗消毒记录表编号： 版号： 序号清洗日期水箱容量(m3)放水时间自 月 日 时起到 月 日 时止共 小时清洗时间自 月 日 时起到 月 日 时止共 小时清洗投放灭菌净（1：500）配制人见证人清洗人员放水时间自 月 日 时起到 月 日 时止共 小时清洗投放灭菌净（1：500）配制人清洗及消毒有关记录水质取样人取样地点取样数送检时间送检人取报告人取报告日期报告编号水质检测结果合格 □ 不合格 □不合格处理措施 。