单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,*,,*,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,浙江省病历评分标准解读,,浙江省病历评分标准解读浙江省病历评分标准解读入院记录一般项目 ：扣0.5分/项 ；,,主诉 ：不超过20个字，能导出第一诊断 ；,,现病史 ：,,1）发病情况2）主要症状特点及其发展变化情况3）伴随症状4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征5）发病以来诊治经过及结果6）发病以来一般情况7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况完全拷贝首次病程录内容，扣5分既往史 ：,,缺食物、药物过敏史，扣2分 入院记录,一般项目 ：扣,0.5,分,/,项 ；,,主诉 ：不超过,20,个字，能导出第一诊断 ；,,现病史 ：,,1,）发病情况2,）主要症状特点及其发展变化情况3,）伴随症状4,）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征5,）发病以来诊治经过及结果。
6,）发病以来一般情况7,）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况完全拷贝首次病程录内容，扣,5,分既往史 ：,,缺食物、药物过敏史，扣,2,分 入院记录,体格检查 ：,,体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣,0.5,分肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣,2,分专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣,1~2,分,/,处诊断：,,1,）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面2,）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间同时在病程录中有相应诊断依据的记录入院记录,入院记录在,24,小时内完成 ；不按时完成的扣,10,分无书写者或执业医师签名的各扣,10,分非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准24h,内审核签名首次病程录,a.,未归纳出病史特点扣,2,分，无鉴别诊断与依据扣,2,分完全拷贝入院记录内容的，扣,5,分b.,单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病,1,年内再次入院者，可免写鉴别诊断c.,诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣,1,分d.,非执业医师书写或未在入院后,8,小时内完成，扣,10,分e.,打印病历无执业医师签名扣,5,分。
上级医师查房记录,主治医生首次查房于患者入院,48,小时内完成，记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；每周必须有,2,次主治医师查房的记录每周必须有,1,次副高或以上医生（或科主任）查房的记录 ：拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项上级医师查房如为他人冒签，一处超扣,5,分，代签名，扣,0.5,分对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣,2,分危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣,10,分疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣,10,分应有的查房次数缺,1,次扣,2,分日常病程记录,入院、术后或转科后至少要连记,3,天，病危随时记至少每天,1,次，病重至少每,2,天记,1,次，病情稳定至少每,3,天,1,次病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果强调抗生素、病理检查结果记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。
抢救记录应在抢救结束后,6,小时内完成出院前应有上级医师同意出院的病程记录非执业医师书写的，须有执业医师（,24h,内）修正、审核、签字有创诊疗操作记录,有患者知情选择同意书 ；,,应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果有无不良反应，术后注意事项，操作医师签名操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录知情同意书（缺扣,10,分）,1,）非手术病人,7,2h,内知情告知记录及时，内容符合规范外科入院不拟手术的，须有,72h,内谈话由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过,5,天，须行知情告知记录2,）知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、病人＞,200,元材料使用、贵重、自费药品使用等特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案3,）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间4,）自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名5,）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。
特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案围手术期记录,术前须有主刀查房记录 ；,,术前小结 ；,,术前讨论记录 ；,,手术知情同意书（要有替代的医疗方案） ；,,凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型＞,200,元材料使用等术中改变预定术式，须有术中谈话记录 ；,,手术记录：术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术后,24,小时内完成围手术期记录,手术安全核查记录、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字术后首次病程录手术后即时完成、内容符合规范（术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理与注意点；术后病情告知书；患方、主刀或一助医师签名）术后首次病程录可与术后谈话合并书写缺生命体征和特别注意事项，扣,2,分,/,处术后,48,小时内必须有主刀医生查房的记录（外院专家主刀可由一助代替）麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范会诊记录,常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后,48,小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后,10,分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录病程记录中要记录会诊意见执行情况。
输血、血制品使用,输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应 出院（死亡）记录,未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣,10,分出院药物医嘱不具体，扣,1,分，须复诊的时间不明确，扣,0.5,分；注意事项不全扣,1,分死亡记录中无死亡原因和时间，扣,2,分死亡病例讨论记录不规范扣,1,分，缺扣,5,分诊断不明且住院时间＞,7,天者缺出院前疑难病例讨论（会诊）记录，扣,2,分住院期间辅助检查,1,）住院,48,小时以上要有血、尿常规化验结果2,）须输血病例应有输血前九项检查报告单或化验结果记录3,）手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功、肾功、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，小型（微创）、专科手术等可视病情而定）4,）辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记5,）住院期间检查报告单完整无遗漏对诊断与治有重要价值的检查（,CT,、,MRI,、内镜、活检病理等）缺,1,次报告单，扣,5,分,/,次诊治合理性、准确性,a.,诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现,1,次超扣,15,分。
如过程欠合理，调整欠及时的酌情扣,2~5,分b.,诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称，扣,1,分,/,处c.,主要诊断的依据不充分，扣,3~5,分书写基本要求,1,）错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹2,）字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确3,）病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾，发现,1,处扣,2,分并累计超扣4,）已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后书写基本要求,a.,修（补）正不符合要求，一处扣,1,分，一处粘贴、涂改扣,2,分，重要部位超扣,5~10,分，可累计超扣b.,手书字迹潦草视情扣,1~2,分页码标示错误或缺扣,1,分,/,处病历排序不正确，扣,3,分c.,发现不真实记录、报告，一处超扣,15,分，可累计超扣d.,病历内容缺失或误归入，一页扣,10,分拷贝导致的严重错误，,1,处扣,10,分打印病历字迹不清、字体小于五号的，扣,2,分,/,页e.,电子打印病历相应部位须有执业医生手写签名注意,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制记录。
胃镜等有创诊疗操作知情同意书要杜绝缺页（漏打）、缺项签名要规范、及时页码编写要准确病历书写是每位医生安身立命之根本，必须做好！,每位医生对自己所管的病历负责,,三甲复评实行责任追究制,谢谢大家百忙中能来参加！,要求每位医生（包括进修医生、研究生、实习生）都要参加谢谢观赏,。