重庆市机关事业单位工作人员工伤认定申请表姓 名 性别 出生年月身份证号码 联系受伤害人通讯地址照片姓名或名称 与受伤害人的关系申请人 通讯地址 联系单位名称联系人 联系用人单位通讯地址工伤认定部位 工伤受伤时间主要受伤和治疗经过或职业病病史申请事由 申请人（签章）：年 月 日主管部门意见（签章）年 月 日工伤认定机关意见（签章）：年 月 日注:1.申请人栏：由单位申报政府人事部门的填单位名称；由个人直接申 报政府人事部门的填本人姓名2.申请事由栏：应明确“ 工 伤” 或“视同工伤”， “不属于工伤”或“ 不视同工伤”由个人直接报人事部门的本人签姓名3.本 表 一 式 四 份 （认 定 后 受 伤 害 人 、用 人 单 位 、主 管 部 门 和 同 级 政 府 人 事 部 门 各 一 份 ）。