精选优质文档-----倾情为你奉上患者跌倒或坠床（车）上报表科室 患者姓名 性别 年龄 护理级别 诊断 填表人 填表时间 年 月 日 时 分 一、情形1．位 置： □床边 □床上 □平车上 □楼道内____________ □院外 □病室内 □卫生间 □其它 2．状 态： □睡觉 □散步 □入厕 □洗漱 □取物 □转运 □其它_______________ 3．治疗情况： □无 □禁食 □输液 □引流管 □灌肠后 □其它______________ 4．活动能力： □完全独立 □部分依赖 □完全依赖5．在场人员： □无 □家属 □医护 □其他____________ 6．发生时间 年 月 日 时 分二、危险因素1．既往史：□失明 □视力减退 □眩晕 □耳聋 □脑血管病 □癫痫 □帕金森氏病 □老年性痴呆 □精神病 □酗酒 □高血压 □体位性低血压 □虚弱 □Hb＜100g/L □其它 2．跌（坠）倒史（一年内）：□无 □一次 □二次 □三次 □>三次3．意识情况： □清楚 □嗜睡 □定向力障碍 □躁动 □昏迷4．骨骼与肌肉：□正常 □关节病变 □四肢无力 □偏瘫 □运动失调5．使用药物： □镇静剂 □降压药 □降糖药 □抗癫痫药 □抗心律失常药 □利尿剂 □散瞳剂 □其它 6．睡眠情况： □好 □间断入睡 □失眠 7．排泄情况： □正常 □腹泻 □尿频 □大小便失禁8．其它：___________________________ 患者跌倒或坠床（车）上报表三、环境因素1．护栏使用： □未用 □使用 □与护栏无关2．地面状况： □良好 □光滑 □不平 □有障碍物3．室内亮度： □明亮 □暗4．衣、鞋穿着；□合适 □不合适5．辅助工具： □无 □拐杖 □助行器 □轮椅 □假肢6．呼叫器使用：□手可取用 □不能取用 7．约束带使用：□无 □双手约束 □四肢约束四、跌（坠）倒后生命体征： T P R BP 意识状态 五、所造成的伤害□无伤害□擦伤部位 面积 □淤血部位 面积 □撕裂部位 面积 □骨折部位 □头部损伤 说明 □死亡 说明 六、跌（坠）倒后的处置□无 □涂药 □缝合 □影像学检查 □打石膏 □牵引□手术 □其它 专心---专注---专业。