水、电解质和酸碱平衡 失调病人的护理,怀化医专护理系,,,体液是人体组成的主要部分，具有一定的容量、一定的分布和一定的浓度正常情况下，体液始终保持动态平衡，是保证人体内环境稳定最基本的条件体液代谢平衡主要由水、电解质、酸碱、渗透压所决定，它们之间相互作用、相互影响，并通过一定的调节机制维持机体正常体液代谢，维持细胞、组织及各器官生理功能第一节 概述,第一节 正常体液代谢,,体液代谢平衡主要包括：水代谢平衡、电解质代谢平衡、酸碱代谢平衡 体液的主要成分是水和电解质，其总量因年龄、性别和胖瘦不同而异体液的含量分布和组成,主要成分： 水、电解质 含 量：男性女性 儿童成年老年 瘦人肥胖人 总量：男、60%； 女、50-55%； 新生儿、70-80%,年龄、性别影响,,,,,,,,男性,女性,新生儿,60%,55%,70-80%,一、人体的体液分布,,细胞外液（20%）,细胞内液(男：40%，女：35%),,组织间液 (15%),血浆(5%),体液,,正常成年男子的体液分布,,细胞内液 占40%,,,血浆占5%,组织间液 占15%,体液60%,细胞外液 20%,,绝大部分组织间液能迅速与细胞内液和血浆进行交换，取得平衡，在维持机体水和电解质平衡方面起着重要作用，称为功能性细胞外液。
另外还有一部分细胞外液如消化液、脑脊液、关节液等，它们具有各自功能，在维持体液平衡方面作用很小，称为无功能性细胞外液细胞外液：主要阳离子 阴离子 细胞内液：主要阳离子 主要阴离子 HPO4_ 、 蛋白质 渗透压：细胞内、外液相等 临床上以血浆的渗透压表示 渗透压是维持细胞内外液平衡的基本因素,细胞内液和细胞外液中所含离子成分有很大差异,Na＋,Cl- HCO3- 蛋白质,K+ Mg++,290--310mmol/L,二、水、电解质平衡,,1、水平衡 体液的水和电解质不断进行更新变化，但总体保持动态平衡每日水的出入量可因生活习惯、环境因素、季节因素、活动情况及体型特点而有所不同，但正常情况下每日水的总体出入量是相对恒定的正常人体每天水分摄入量和排出量的平衡,特殊情况下人体对水的需要量,发热：体温超过38℃-增加10%/℃ 高温：气温超过32℃-增加10%/℃ 呼吸加快或气管切开： 增加２-３倍 腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h,2、电解质平衡,体液中的电解质以离子形式存在，分布于细胞内外细胞外液中的Na + 具有维持体液渗透压，兴奋神经-肌肉和心肌的生理功能；Cl¯主要与Na +维持体液渗透压； HCO3- 在调节酸碱平衡方面起着重要作用；细胞内液中K+ 、 Mg++ ，具有参与细胞代谢的生理功能， K+ 还具有兴奋神经肌肉、抑制心肌的生理功能， Mg++ 还具有抑制神经肌肉、心肌的生理功能；体液中溶质“粒子”数的多少决定着渗透压的大小，从而决定着水的流向，在有半透膜存在的前提下，水总是从低渗透压一测向高渗透压一侧流动。
血清电解质的浓度（mmol/L）,,,阳离子 Na+ 135-150 K+ 3.5-5.5 Ca++ 2.25-2.75 Mg++ 0.75-1.25,阴离子 Cl- 96-106 HCO3- 22-27 磷 0.96-1.62 蛋白 6-8g/dl,,钠(Na)的平衡 在细胞外液，占90%以上 由食盐获得，5-10g/日 维持细胞外液的渗透压 正常135-150mmol/L 特点：,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）,钾(K+)的平衡,来源：食物（蔬菜等） 数量： 2-3 g/天 吸收：消化道 代谢：主要存在于细胞内 排出：肾脏（主要）、 粪便 特点：,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）,水、电解质平衡的调节,水、电解质及渗透压的平衡是通过神经-内分泌系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的相互协调调节实现的，其中对水的调节作用最明显渴感的作用,,渴感的产生,细胞外液渗透压升高,下丘脑渗透压感受器,口渴中枢,渴感,血容量下降,,,,,→,饮水↑,抗利尿激素的释放和作用,细胞外液渗透压升高,下丘脑渗透压感受器,垂体后叶,抗利尿激素↑,肾小管、集合管重吸收水↑,尿量↓,,,,,,醛固酮的分泌和调节作用,血容量减少,血压下降,肾小球旁细胞分泌肾素,肾上腺皮质分泌醛固酮,肾远曲小管对钠再吸收,水的再吸收增加,,,,,酸碱平衡及调节,1、酸碱平衡 正常体液保持着一定的酸碱度，通常用血pH来表示。
正常血pH为7.35～7.45，维持机体正常生理功能细胞能够正常代谢的pH范围6.8~7.8. 2、酸碱平衡调节 人体每天都在不停地摄入和产生酸性物质和碱性物质，使体内的氢离子浓度发生改变机体通过调节维持酸碱平衡，主要是通过缓冲系统、肺、肾等途径调节第二节 水与电解质代谢失调,第二节 水、钠代谢失衡患者护理,,水、钠代谢失衡包括两种： 一种是量的减少，称为缺水； 另一种是量的增多，称为水中毒 临床上常见缺水缺水是指体内水与钠的丢失按失水和失钠的比例不同，缺水分为三种：,分类,高渗性缺水 低渗性缺水 等渗性缺水 水中毒,高渗性缺水（hypertonic dehydration）又称原发性失水水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠＞150mmol/L，细胞外液呈高渗状态 高渗性缺水,掌握哦,,高渗性脱水,病 因,摄入水量不足 如食管癌晚期患者进水受限、昏迷患者无法进水、过分的控制患者饮水量； 水丧失过多 如大量出汗、烧伤后超常失水、大面积开放性损伤创面蒸发大量水分等,病 因,高渗性缺水,病理生理,细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH ↑ 水重吸收↑ 尿量↓ 缺水 血容量 醛固酮↑ 故出现口渴，尿少，尿比重高。
由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现 中枢神经系统症状高渗性脱水,,,,特点,细胞外液渗透压高 细胞内液容量减少,高渗性缺水,内液,外液,,临床表现： 细胞外液高渗症状和体征（失水为体重的） 轻: 失水占2%-4%, 口渴为首发症状 中: 4%-6%，口渴↑ 尿少、尿比重↑，脱水征 重: 6% ，外加脑功能障碍症状,高渗性缺水,重点哦,,病史 临床表现 实验室检查 尿比重↑、尿钠↑ 血钠＞150mmol/L 血浓缩（RBC↑HB↑HCT↑）,诊断,高渗性缺水,治本：根除病因 治标：补液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水) 根据临床表现,按占体重的百分比计算 （每丧失体重的1%，需补液400-500ml) 根据血钠的浓度 补水量=(测得血钠值-正常血钠值)×体重(kg)×4 再加生理需要量2000ml,高渗性缺水,治 疗,注意：补水为主，酌情补钠,低渗性缺水(hypotonic dehydration)又称慢性或继发性失水水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠浓度＜135 mmol/L，细胞外液呈低渗状态低渗性缺水,掌握哦,,绝大多数患者是失水后处理不当引起，又称继发性缺水。
任何原因失水后，只补充水分而末补充钠，或虽给水给盐而给盐量不足低渗性缺水,病因,细胞外液渗透压↓ ADH↓ 肾重吸收水↓ 血容量↓ 肾素醛固酮兴奋 重吸收↑ 尿少↓,,,,,,,,病理生理,低渗性缺水,剌激垂体后叶--ADH,,,,,尿量↑（早期）,,,,低渗性缺水,特点,细胞外液低渗 细胞外液容量减少,,周围循环衰竭为特点 低钠的症状和体征 轻:血清钠130-135mmol/L,缺钠0.5g/kg，疲乏,头晕、恶心呕吐、手足麻木、表情淡漠等表现临床表现,低渗性缺水,掌握哦,临床表现,中:血清钠120-130mmol/L,缺钠0.5～0.75g/kg，恶心、呕吐，脉搏细速，血压低症状,尿少 重:血清钠120mmol/L,缺钠0.75～1.25g/kg,肌腱反射↓,意识障碍，休克等病史 临床表现 实验室检查 尿比重＜1.010,尿钠、氯↓ 血钠＜135mmol/L 血细胞计数增高,诊断,低渗性缺水,积极治疗原发疾病 纠正低渗,补充血容量 轻中度缺钠: 补5%葡萄糖盐溶液或口服 重度缺钠休克 首先补足血容量 酌情给高渗盐水 补钠量(mmol)=（正常血钠值-测得血钠值)×体重(kg)×0.6(0.5) 按17mmolNa+ =1g钠盐计算 监测血气和电解质，尿量40ml／h补钾。
治疗,低渗性缺水,等渗性缺水(isotonic dehydration)又称急性、混合性缺水水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠、细胞外液渗透压正常这是外科最常见的一种缺水类型 等渗性缺水是患者短时间内大量失水所致，故又称急性缺水,等渗性缺水,掌握哦,胃肠道消化液的急性丢失 大面积的烧伤早期患者 大量胸水和腹水形成等,等渗性缺水,病 因,,血容量下降↓ 肾入球小动脉壁上压力感受器受压↓ 肾素－醛固酮系统兴奋 水钠重吸收↑ 尿量↓病理生理,等渗性缺水,,,等渗性缺水,特点,界于高渗性缺水和低渗性缺水之间,特点：缺水表现，缺钠表现 轻:失液占3%体重，恶心、乏力、尿量↓，脱水征，但不口渴 中:失液占5%体重，P↑，肢端湿冷、血压下降等血容量不足表现 重:失液占6% -7%体重，休克，酸碱失蘅表现,等渗性缺水,临床表现,掌握哦,,病史 症状 实验室检查: 血液浓缩 尿比重↑ 血气分析判断酸碱中毒,诊断,等渗性缺水,积极积治疗原发疾病 迅速扩容： （常用平衡液，每丧失体重1% 补 600ml+ 生理量） 预防低血钾 （尿量＞40ml/h才可补钾）,治疗,等渗性缺水,平衡液的作用:,①电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血容量。
②稀释血液,减少粘稠度,改善微循环 ③补充Na+能纠正酸中毒缺水或缺钠程度的评估,三 型 脱 水 的 比 较,护理诊断及合作性问题,1、体液不足 与水分丢失过多、摄入不足有关 2、焦虑 与担心疾病的预后、治疗效果有关 3、潜在并发症 失液性休克、脑水肿、肺水肿,护理措施,（一）一般护理 1、体位与活动 根据原发病和缺水程度，指导患者休息和活动中、重度患者卧床休息，避免意外受伤病情稳定后可适当活动 2、饮食 鼓励患者饮水，能进食者给予高蛋白、高能量、高维生素饮食 3、加强基础护理 保持床单清洁干燥，定时翻身，预防压疮，对禁食者加强口腔护理护理措施,（二）液体疗法护理 液体疗法主要是通过静脉补液来防治体液失衡的方法，实质上就是静脉补液它是体液失衡患者最常用、最有效的治疗方法输液的前提是有效建立的静脉通道遵医嘱实施液体疗法补液总原则,缺什麽、补什麽 缺多少、补多少 边治疗、边观察、 边调整 输液时要考虑补什么（液体种类）、补多少（补液总量）、怎么补（输液方法）的问题原则：缺多少、补多少、宁少勿多包括: （一）生理需要量（日需量） （二）累计损失量 （三）继续损失量,一、补多少？,生理需要量(2000-2500ml/d),生理需要量：是指维持正常人体生理功能每日需要液体的量，简称日需量。
正常成年人，每日需要水分2000~2500ml、氯化钠5~9g、氯化钾2~3g、葡萄糖100~150g,累计损失量,指发病到就诊时累计已经丢失的体液量，可按脱水、缺钠程度估计 高渗及等渗：按失水占体重的百分比计算 轻度3%、中度5%、重度6%以上 低渗：按缺钠程度估计 轻度0.5g/kg、中度0.6g/kg、重度1.0g/kg,继续丧失量：是指治疗过程中非 生理性液丢失量,如发热者，体温每升高1℃，自皮肤丧失低渗液3-5ml/kg/日; 成人体温达40℃，需多补充600-1000ml液体； 中度出汗约丧失500-1000ml液体（含钠1.25-2.5g); 出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml; 气管切开者每日呼吸道蒸发水分约为800-1200ml高渗性脱水以补充水分为主 低渗性脱水补充生理盐水为主，严重者可补充高渗盐溶液 等渗性脱水补充等渗盐溶液。