医疗文书书写规范医疗文书书写规范(2008(2008版版) )鄂州二医院鄂州二医院 医教科医教科第一部分 门、急诊病历及处方书写规范 1、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔笔2、病历书写应当使用中文和医学术语通用、病历书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文征、疾病名称等可以使用外文3、书写过程中出现错字时，应当按照规范要、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间求改正，并在修改处签属名字和时间4、实名就诊实名就诊5、初初步步诊诊断断意意见见：指指医医师师根根据据患患者者病病史史，体体检检结结果果，原原有有检检查查结结果果，诊诊疗疗经经过过作作出出的的初初步步判判断断，并并不不是是所所有有的的检检查查完完成成并并获获得得结结果果后后所所作作出出的的判判断断初初步步诊诊断断应应当当按按规规范范书书写写诊诊断断病病名名，原原则则上上不不用用症症状状代代替替诊诊断断；若若诊诊断断难难于于肯肯定定，可可在在病病名名后后加加“？”符符号号，或或者者症症状状“待待查查”、“待待诊诊”字字样。
样5、复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一、复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效过及疗效6、同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名处理意见和医师签名重点记录上次检查后送回重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同病情同前前”字样字样体检可重点进行，复查上次发现的阳体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征诊断无变化者不性体征，并注意新发现的体征诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断对拟诊患再填写诊断，诊断改变者则需写诊断对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。
7、留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写并签名察谁记录的原则，由护士或医师书写并签名8、死亡患者病历记录说明、死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间记录日期与时间(具体到分钟具体到分钟)，死亡前的重要检，死亡前的重要检验结果，死亡时间必须确切记录到分钟，可能的验结果，死亡时间必须确切记录到分钟，可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名死因，死亡诊断，记录医师签全名处方书写基本规范1、患者一般情况患者一般情况 、临床诊断需要写清晰、临床诊断需要写清晰,完整完整,并与病历记载相一致并与病历记载相一致2、每张处方笺限一位患者的用药每张处方笺限一位患者的用药3、药品名称应当使用规范的中文名称书写药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用，即用药品药品通用名通用名称称、新活性化合物的、新活性化合物的专利药品名专利药品名称称和和复方制剂药品名复方制剂药品名称称。
没有中文名称的可以使用规没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用不能使用“遵医嘱遵医嘱”、 “自用自用”等含糊不清的用语等含糊不清的用语4、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重应当填写日、月龄，必要时要注明体重5、西药和中成药可以分别开具处方，也、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具可以开具一张处方一张处方，每张处方不得超过五种，每张处方不得超过五种，中药饮片应中药饮片应当单独开具处方当单独开具处方6、药品剂量与数量用、药品剂量与数量用阿拉伯数字阿拉伯数字书写剂量应当书写剂量应当使用法定剂量单位：重量以（使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（）、毫克（mg）、）、微克（微克（ug）、纳克（）、纳克（ng）为单位；容量以升）为单位；容量以升(L)、毫升（毫升（ml）为单位；国际单位（）为单位；国际单位（IU）、单位）、单位（U）。
7、规定必须做皮试的药品，处方医师规定必须做皮试的药品，处方医师必须必须在处方上注明过敏试验以及结果的判定在处方上注明过敏试验以及结果的判定8、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存普通处方、急诊处方、儿科处方保存存普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为类精神药品处方保存期限为3年年9、麻醉药或第一类精神药品门急诊患者开麻醉药或第一类精神药品门急诊患者开具的控缓释制剂，每张处方不得超过具的控缓释制剂，每张处方不得超过7日常日常用量，其他剂型，每张处方不得超过用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常日常用量10、门急诊的癌痛患者开具控缓释剂每张、门急诊的癌痛患者开具控缓释剂每张处方不得超过处方不得超过15日量其他剂型每张处方日量其他剂型每张处方不得超过不得超过7日常用量日常用量11、哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每、哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过张处方不得超过15日量盐酸二氢埃托啡日量。
盐酸二氢埃托啡处方为一日常用量处方为一日常用量注射剂注射剂为门急诊开具的麻醉药品和第一类精神药为门急诊开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂，品注射剂，每张处方为一次常用量每张处方为一次常用量，仅限，仅限于于医疗机构内使用医疗机构内使用为癌痛患者开具的麻醉和第一类精神药品为癌痛患者开具的麻醉和第一类精神药品每张处方不得超过每张处方不得超过3日常用量日常用量盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限医疗盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限医疗机构内使用机构内使用空安剖要求回收空安剖要求回收开具毒、麻药品注意事项开具毒、麻药品注意事项1 1、医生、医生必须亲自诊查病人必须亲自诊查病人后才能为其办理后才能为其办理开具毒、麻药品的相关手续开具毒、麻药品的相关手续2 2、三个月三个月后医生必须亲自复诊病人，才能后医生必须亲自复诊病人，才能继续为其开具药品继续为其开具药品3 3、严格控制处方用量，不到时间医生不得、严格控制处方用量，不到时间医生不得开具第二部分 住院病历书写规范住院病历基本要求 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样,以及重整医嘱、术后医嘱、转科医嘱用红色下划线外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任修改时，如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、注明修改时间、修改处数并签名修改处数并签名. .医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成对病危者要随时查看并记录，记录至少每天一次以上；对病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两次副主任医师以上查房每周12次 严格执行病历书写基本规范（试行）第九条的规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”住院病历基本要求 凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。
若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手右手拇指，缺右拇指用左拇指拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明）实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书住院病历基本要求 ( (1)24小时内入出院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满住院未满2424小时即出院时书小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录如入院后已书写了住写的住院志，同时可代替出院记录如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录和首程院志，不必书写此记录，但需书写出院记录和首程 (2)24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果 (3) )“出院情况出院情况”要求注明要求注明2424小时内出院的原因，如自动小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于的后果及风险记录于“出院情况出院情况”栏中，并要求患者或者其栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。
近亲属、代理人签名 (4)“出院医嘱”：除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”24小时内入、出院记录说明 1、24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡可代替死亡记录记录如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录和首程书写死亡记录和首程 2、24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录时间具体到分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果 3、“死亡原因死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡要求写明根据临床情况判定的导致死亡的直接原因的直接原因/ /或并发症或并发症例：脑出血、脑疝、中枢性呼吸功能衰竭、心衰） 4、“死亡诊断死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断的临床诊断如急性淋巴细胞性白血病、脑出血、脑疝）24小时内入院死。