地區醫院地區醫院DRGDRG統計統計呂嵐欽呂嵐欽 1 l依據中央健保局民國94年12月30日發函內容，經94年9月20日協商結論，修訂第三版DRGs，共為969項DRGs及支付原則草案，同時亦表示依行政院衛生署指示95年7月導入DRGs支付方式2 l部分DRG參考專家意見略作修正l969969個DRGs，排除條件修正為l分類架構已函請相關醫學會檢視l以以9494年年1-61-6月資料計算相對權重月資料計算相對權重TW-DRG V33 導入時程4 導入時程5 主要診斷群手術手術室處置是否主要診斷特定診斷次要手術與主要診斷無關之手術次要診斷處置轉歸年齡有無合併症或併發症轉歸年齡有無合併症或併發症DRG分類架構示意圖6 2006.07導入之MDCMDC中文名稱英文名稱DRG個數3耳鼻喉及口腔之疾病與疾患Diseases and Disorders of the Ear, Nose, Mouth and Throat5011腎及尿道之疾病與疾患Diseases and Disorders of the Kidney and the Urinary Tract4423影響健康狀態之因素與需要其他醫療服務Factors Influencing Health Status and Other Contacts with Health Services12???7 91-93年各層級住院CMI之變化註:1.以健保局公佈第一版之DRG編碼為準 2.以89-91年健保申報資料計算之相對權重為準8 91-93年各層級住院Baserate之變化註:1.以健保局公佈第一版之DRG編碼為準 2.以89-91年健保申報資料計算之相對權重為準9 不適用DRGl主診斷為癌症（140-176、179-208、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2）lMDC19、MDC20 精神科案件。
l支付標準第九部定義之呼吸器依賴患者l主或次診斷為愛滋病(042)l先天性凝血因子異常(286.0-286.3)l罕見疾病 l醫療給付改善方案l試辦計畫10 名詞解釋11 lRW (Relative Weight)權重l各DRG間其資源耗用之比較lDRG支付點數及上限點數計算基礎該DRG平均點數全國平均點數RW12 lCMI (Case-mixed Index)病例組合指標l作為疾病嚴重度之比較所有DRG個案RW總和所有個案數CMI13 BRl Base Rate 校正後之平均費用:l 作為醫療資源耗用之比較 該院所有DRG個案平均費用該院之CMI14 lSPR (Standard Payment Rate)標準給付額l以點數中平原則調整後之數值lDRG支付點數及上限點數計算基礎l第1年調整率(AR)25%4年後調整率(AR)達100%DRG介於上下臨界點範圍內之總點數DRG介於上下臨界點範圍內之總權重=SPR15 lHBR (Hospital Base Rate)l作為醫院特性校正l四年後回歸SPRDRG範圍之總點數DRG範圍之總權重HBR16 ARlAR (Adjusted Rate，調整率)：l第一年為 0.25l第二年為 0.5l第三年為 0.75l第四年以後 117 上、下限臨界點(協商決定)l方案一：l下限臨界點 2.5百分位值l上限臨界點 97.5百分位值l方案二；l下限臨界點 2.5百分位值l上限臨界點 SPR × DRG RW ×2.11l方案三l下限臨界點 2.5百分位值l上限臨界點 SPR × DRG RW+47,83818 支付原則1l費用涵蓋範圍(window of period)l考量費用移轉問題，各DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療19 支付原則2l自動出院或轉院個案l其住院日數小於「該DRG幾何平均住院日」l醫療點數小於「該DRG點數上限臨界點」者l依一般原則計算乘以「實際住院日數/ 該DRG幾何平均住院日數」計算l其餘依一般原則計算20 支付原則3l死亡個案，依一般原則計算。
l無權重之DRG，核實申報醫療點數l個案數小於20暫採核實申報醫療點數(附表10.2註記※之DRG)21 支付原則4l同一住院，於出院一次申報，不得切帳申報l住院日>60日，採核實申報，得切帳l山地離島醫院依一般原則計算加計 2%l新生兒合併媽媽計算22 支付原則RW *( SPR*25% + Hospital Base Rate *75%)(1+基本診療加成*25%+兒童加成)1.二者比例逐年改變，分4年達到PR 100%、HBR 0%2.RW、SPR、HBR由健保局統一計算後公告費用下限臨界點 P2.5費用上限臨界點方案一: P97.5方案二: RW*SPR*2.11方案三: RW*SPR+47,838核實核實定額支付定額支付定額定額+ +超過部分超過部分* *0.60.6FABC23 兒童加成率l內科系：lAge<6m +19%l6m≦≦Age<2y +14%l外科系lAge<6m +30%l6m≦≦Age<2y +10%24 基本診療差異l醫學中心 9%l區域醫院 7%l地區教學醫院 4%25 加算條件l山地離島醫院加成 2%l教學成本 4%26 試算說明1lDRG47501使用人工呼吸器之呼吸系統診斷，有合併症或併發症RESPIRATORY SYSTEM DIAGNOSES WITH VENTILATOR SUPPORT WITH CClRW: 3.1165lHBR: 42,801lSPR1: 33,882 SPR2: 30,132 SPR3: 30,132PAY1: RW *( SPR*25% + HBR *75%)(1+基本診療加成*25%+兒童加成) 3.1165*(33882*0.25+42801*0.75)(1+0.09*0.25+0)= 129,285.227 試算說明2l下限臨界點 12,129l上限臨界點 319,478lCASE1: 333,554 落入 C-zonelPay=129,185+(333,554-319,478)*0.6= 129185+8445.6=137,631l差異數: 137631-333554=-195,92328 審查制度l審查辦法之修正l抽樣審查方式l不列入抽樣回推抽樣回推lDRG coding錯誤之核減l整件核減 或 核減差額?29 審查制度lDRGs制度之審查重點l住院日是否太短l住院適當性l特約院所申報資料之信度與效度lICD-9-CM codinglDRG codinglUpcoding/Creepimgl醫療服務之適當性完整性與品質l病人出院之妥當性l再住院/再急診loutlier之醫療服務內容適當性(DRG Validation)(輕病住院)(Quality & Shifting)30 新共識l兒童加成排除MDC15 (新生兒與其他於週產期病態之新生兒)lSPR,HBR 重新以94年1-12月計算lOutlier以6折支付改8折lLOS>60天核實申報改為30天l95年7月先實施 6個MDClDRG案件保障點值31 統計分析32 方案三l醫院家數: 31 家l案 件 數: 9,847 件lDRG 項目: 499 l申請醫療點數:306,999,770l支付點數:292,515,763l差異數: -13,444,741l差異率: -4.38%33 方案三 by MDC3MDC356ABCF總計案件數23 5 141 127 1 8 305 平均住院日2.3 1.6 2.9 5.0 12.0 1.1 3.7 醫療點數184,692 41,531 1,448,688 1,953,429 93,791 56,578 3,778,709 支付點數163,649 20,472 2,005,215 1,444,223 35,711 56,578 3,725,848 差異數-30,756 -20,738 556,527 -509,206 -58,080 0 -62,254 34 方案三 by MDC9MDC956ABCF總計案件數5 11 211 117 5 6 355 平均住院日3.4 4.0 4.6 7.9 24.6 1.5 5.9 醫療點數56,512 209,956 2,844,018 2,851,522 480,738 23,478 6,466,224 支付點數26,834 140,249 4,597,730 1,943,035 231,771 23,478 6,963,097 差異數-34,969 -72,315 1,753,712 -908,487 -248,967 0 488,974 35 方案三 by MDC11MDC1156ABCF總計案件數20 24 336 159 23 14 576 平均住院日5.0 4.5 5.0 8.4 25.1 1.5 6.5 醫療點數382,011 755,696 5,040,895 5,337,766 3,160,284 84,353 14,761,005 支付點數273,652 436,969 8,119,137 3,674,201 1,620,255 84,353 14,208,567 差異數-118,989 -329,352 3,078,242 -1,663,565 -1,540,029 0 -573,692 36 方案三 by MDC13MDC1356ABCF總計案件數3 50 57 8 118 平均住院日4.7 4.4 5.5 3.4 4.9 醫療點數125,238 1,431,545 2,193,334 152,878 3,902,995 支付點數82,548 1,752,336 1,789,684 152,878 3,777,447 差異數-42,690 320,791 -403,650 0 -125,548 37 方案三 by MDC23MDC2356ABCF總計案件數2 2 24 1 29 平均住院日3.0 9.5 14.8 28.0 14.1 醫療點數14,977 38,897 685,843 59,297 799,014 支付點數41,704 47,471 1,234,145 52,715 1,376,036 差異數26,727 8,574 548,302 -6,582 577,022 38 方案三 by MDC24MDC2456ABCF總計案件數3 2 13 4 3 25 平均住院日1.3 4.0 6.5 14.5 4.0 6.7 醫療點數17,893 102,114 541,333 241,336 56,903 959,579 支付點數24,934 60,109 1,059,071 206,785 56,903 1,407,803 差異數-5,896 -42,005 517,738 -34,551 0 435,286 39 主要影響因素l轉科l感染控制l超長住院l病歷記錄l編碼40 實務討論MDC3,MDC1141 MDC3 案例一l出院診斷lCOM(382.9)lmastiditis (383.9)l處置(19.4,20.49)MDC3DRG05302RW:1.0896總費用:42902住院天數2l出院診斷lCOM(382.9)lmastiditis (383.9)lOld TB(137.0) (cc)l處置(19.4,20.49)MDC3DRG05301RW:1.4172總費用:42902住院天數20.327642 MDC3 案例二l出院診斷lCOM(382.9)l處置Tympanoplasty(19.4) (單側)MDC3DRG05502RW:0.7699總費用:31707住院天數3l出院診斷lCOM(382.9)l處置Tympanoplasty(19.4) (雙側)MDC3DRG05502RW:0.7699總費用:52738住院天數343 MDC3 案例三l出院診斷lDeep neck infection(478.22)lH/T(401.9)l處置(86.04,99.05)MDC3DRG06302RW:1.3076總費用:125246住院天數10l出院診斷lDeep neck infection(478.22)lH/T(401.9)lAbscess(682.1) (cc)l處置(86.04,99.05)MDC3DRG06301RW:2.1764總費用:125246住院天數100.868844 MDC3 案例四l出院診斷lMandibular fracture(802.20) l處置lIMF+ORIF+Wire fixation (76.76,24.7)MDC3DRG:06302RW:1.3076總費用:73335住院天數:9(4.5)MDC3DRG:06301RW:2.17640.8688l出院診斷lMandibular fracture(802.20) lAlveolar fracture(802.8)cclHead injury with brain concussion(854.09)ccl處置lIMF+ORIF+Wire fixation (76.76,24.7)45 MDC3 案例五MDC3DRG04901RW:4.0155總費用:215616住院天數:37(10.6)l出院診斷lORN of mandibule with pathologic Fr.(526.89,733.19)lMouth floor CA(144.0)losteomyelitis(730.28)lChronic periodontitis(523.4)l處置(25.59,27.56,76.31,23.19,93.59,99.04)l出院診斷lMouth floor CA(144.0)lORN of mandibule with pathologic Fr.(526.89,733.19)losteomyelitis(730.28)lChronic periodontitis(523.4)l處置(25.59,27.56,76.31,23.19,93.59,99.04)跳出DRG46 MDC11 案例一l出院診斷lUTI(599.0) lPneumonia(MRSA)(482.41) lUGI bleeding(578.9)lCOPD(496)lSLE(710.0)lCAD(414.01)lAdrenal insufficiency(255.4)lFatty liver(571.8)lOld CVA(438.9)l處置(96.72,96.04,45.13,99.04,99.05,99.07)MDC11DRG320RW0.8719住院天數:34總費用:384998未完成47 修正MDC4DRG47501RW:3.1165總費用:384998住院天數:34l出院診斷lPneumonia(MRSA)(482.41) lUTI(599.0) lUGI bleeding(578.9)lCOPD(496)lSLE(710.0)lCAD(414.01)lAdrenal insufficiency(255.4)lFatty liver(571.8)lOld CVA(438.9)l處置(96.72,96.04,45.13,99.04,99.05,99.07)完成2.244648 MDC11 案例二二MDC5DRG14401RW:1.1767總費用:89555住院天數:19MDC11DRG31601RW:1.6617總費用:89555住院天數:190.485l出院診斷lPer-cath infection(996.62)lESRD (585)lUTI(599.0)lUGI bleeding(578.9)lhyperkalemia(276.7)l處置(38.95,86.05,39.95,99.04)l出院診斷lESRD (585)lPer-cath infection(996.62)lUTI(599.0)lUGI bleeding(578.9)lhyperkalemia(276.7)l處置(38.95,86.05,39.95,99.04)49 MDC11 案例三三MDC11DRG320RW:0.8719總費用:139489住院天數:23l出院診斷lUTI(599.0)lJejunostomy wound infection(E-coli)(569.61,041.4)lLeukocytosis reaction of Gastric CA(288.8,151.2)lCRI with AE(584.9,582.9)lDM nephropathy(250.40)lOld CVA(438.9)lCOPD(496)50 修正修正 一一MDC6DRG18804RW:1.0740總費用:139489住院天數:230.2021l出院診斷lJejunostomy wound infection(E-coli)(569.61,041.4)lUTI(599.0)lLeukocytosis reaction of Gastric CA(288.8,151.2)lCRI with AE(584.9,582.9)lDM nephropathy(250.40)lOld CVA(438.9)lCOPD(496)51 修正修正 二二跳出DRGl出院診斷lLeukocytosis reaction of Gastric CA(151.2,288.8)lUTI(599.0)lJejunostomy wound infection(E-coli)(569.61,041.4)lCRI with AE(584.9,582.9)lDM nephropathy(250.40)lOld CVA(438.9)lCOPD(496)假設52 MDC11 案例四四l出院診斷lDM poor control(250.02)lAcute on renal failure(584.9,585)lHCVD(404.93)lUTI(599.0)lAsthma(493.90)lPleural effusion(511.9)MDC10DRG29501RW:0.6205l出院診斷lDM nephropathy poor control(250.42)lAcute on renal failure(584.9,585)lHCVD(404.93)lUTI(599.0)lAsthma(493.90)lPleural effusion(511.9)MDC11DRG331RW:0. 29580.295853 MDC11 案例五五l出院診斷lUTI(599.0) lepidydimitis(604.90)lDM(250.00)lIleus(560.1)lEpilepsy(345.90)lOld CVA(438.9)l處置Cystostomy(57.17)MDC12DRG35001RW:0.6427總費用:91148住院天數:14l出院診斷lepidydimitis(604.90)lUTI(599.0)lDM(250.00)lIleus(560.1)lEpilepsy(345.90)lOld CVA(438.9)l處置Cystostomy(57.17)MDC11DRG321RW:0.8028總費用:91148住院天數:140.160154 費用分析 MDC11MDC1155 腎內Drg320 腎及泌尿道感染年齡大於等於18歲 有合併症或併發症 56 腎內Drg320 案例費用分析57 診斷Sepsis，Pneumonia，RLLHematuriaProstate CA s/p TURPDM with nephropathyCRIHCVDBed sore ， sacral area 5*6 cm CVA （ischemic strock with globle aphasia） 58 藥品lcravitd抗感染用藥,6*QD,金額10,864點lcefmetazone抗感染用藥,12*Q12H, 共26支金額9,230點l5/25-5/31 cefmetazone與同carvitd同時使用lRI及NPH14*TID*12天 共各計價2瓶59 n會診費 * 神經內科 * 感染科 * 泌尿科nCa診斷:如為主診斷可排除DRG核實申報費用分析費用分析60 n檢查費n EEG:R/O CVA with aphasia 金額990點n immunoelectrophoresis*1 金額900點 (免疫電泳分析) n HBsAg(金額160點) Anit-HCV(金額250點) 沒有相關診斷61 §病房費 ICU*1天 金額7112點§其他§ 該病患常期使用之慢性疾病用藥，可由病患§ 自行備藥 NORVASC、RI§ O2 使用費*10天，金額3,600點，無相關診斷§ Dehydretino之診斷是否成立？62 因 應 思 維63 因應l可落入排除DRG優先l轉科於醫療允許下先出院l14天再入院避免落入同DRGl截長補短l未全面實施前l避免落入l未實施案件思考不同l降低LOSl排程l感控64 l成本管理建構ABMl處置的合理性l病歷記錄的完整性lCoding的重要性lLOS的控制度lPatient Flow 掌握度l資訊配合度l醫療輔助相關的管理65 結 論66 l健保形成 『老狗市場』l確定性的不幸遠大於不確定性l『遠大的目標』是否變成『伊卡魯斯陷阱』l『壓力鍋效應』下的『利潤池管理』l『最終，你要賭的不是策略，而是人才。
』 ~ Larry Bossidy67 68 。