许昌市一级医院管理综合评价细则（感染管理180分）评价项目及指标分值评价要点判定方法 得分一.加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染（40分）10分2323（-）建立医院感染管理组织，制度健全；依据《医院感染管理办法》要求开展工作1、有院领导负责的医院感染管理委员会，成员符合《医院感染管理办法》要求（医院感染委员会主任必须由院长或主管业务的付院长担任，成员由医务科、护理部、临床相关科室主任护士长，手术室主任护士长、检验科、消毒供应室、口腔科、预防保健科、后勤科、药剂科主任组成），职责明确2、医院应指定分管感染管理工作的部门3、专（兼）职人员须选择具有管理潜能、年富力强的优秀专业人才，须经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理专业岗位培训；参加本专业继续教育每年不少于16学时查验培训证书（专职人员有省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》 ）及学分证书查看医院正式文件，不符合要求不得分不符合要求不得分一人无上岗证不得分，一人培训学时不达标扣1分查制度及落实情况，缺一项制度扣1分，一项制度落实不到位扣 0. 5分4、依据（《医院感染官理办法》释义及适用指南）、《消毒技术规氾》、《传染病防治 《突发公共卫生事件应急条例》等要求，结合本院实际建立健全医院感染管理制度、消毒隔离制度许昌市一级医院管理综合评价细则（感染管理180分） 评价项目及指标分值评价要点判定方法得分10分32221（二）有切实可行的医院感染监测计划，开展医院感染发病率监测、消毒灭菌效果监测，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的监管工作1、依据医院感染监测计划，开展医院感染发病率监测 ,感染率W7% ,1类切口感染率w1.5 %2、医院感染管理科须按照《医院感染管理办法》要求米用前瞻性调查方法收集医院感染病例资料；临床科室发现感染病例应及时向医院感染管理科上报。
抽查运行病例，查看感染病例上报 情况2、临床科室发现有医院感染病例流行趋势时应 在24小时内，上报本院医院感染管理部门，严格执行医院感染暴发及突发事件监测、报告、调查与控制制度4、根据《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌效果等监测培训与指导查重点部门各项监测记录（空气、医护人员手、物体表面、使用中的消毒剂、灭菌剂、无菌物品等）5、医院感染管理科（办）须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核无计划不得分，计划不切实际扣2分医院感染率超标扣1分发现1例未上报扣2分，可以倒扣分（医院感染暴发是指在医疗机构或科室，短时间内发 生 3例以上同种同源感染病例的 现象）查看制度等做不到不 得分未指导扣2分，标本米集方 法不正确扣1分；一项管理不到位扣1分，可 以倒扣分（消毒药械一一卫生许可证、卫 生部卫生许可批件；一次性使用医 疗器械、器具一一生产许可证、经 营许可证、产品注册证）许昌市一级医院管理综合评价细则（感染管理180分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分二.重点部门管理及重点科 室的医院感染管理（140 分）10分5510分44240分20分0 21（三）医院感染相关知识培训1、有年度全院医务人员与医院感染专职人员的分类培训计划，并具体落实每季度最少一次。
2、培训计划内容完整：目的、对象、内容、形式、教材（讲义、课件） ，时间安排、签字及考核测评记录（四）严格执行手卫生规范：1、手卫生设施符合要求：使用非手动式水龙头（脚踏式、肘碰式或感应式） ，干手设施使用纸巾或消毒毛巾（必须一人一用一消毒）2、普通科室医务人员实施卫生洗手或手消毒：按照《医院感染管理办法》洗手和手消毒指征无计划不得分，落实不 到位扣1分做不到不得分，一项不达标扣1分一个部门一个区域不合格扣1分抽查临J木科室医护人 吊冬• 3名.一人济丰 不到位扣1分抽查手术至或手术科室医护人员各2名， 一人刷手不到位扣 1 分一个部门一个区域不合理扣1分一个人做不到扣1分 一处不合格扣1分严格进行手的清洗与消毒3、外科系统手术室医护人员实施术前外科刷手及手消毒，外科刷手前须进行卫生洗手（-）手术至包括（病房手术室20分、门诊手术室10分、眼科手术室10分）1、病房手术室（1）建筑布局合理，三区划分明确，标志明显，符合功能流程（2 ）严把门关、鞋关，工作人员进入手术室必须先更鞋，且无交叉；更换专用工作服、 、戴帽子、口罩许昌市一级医院管理综合评价细则（感染管理180分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分 评价项目及指标分值评价要点判定方法得分10分2、门诊手术室(3)手术间干净整齐，天花板、墙壁、地面光滑、无裂缝，便于清洗和消毒；窗户为 双层玻璃；室内禁止挂窗帘和吊扇。
4)设无菌、隔离手术间，每一手术间仅限一张手术床每一手术间使用面积》 225m2(5)有医院感染管理制度、消毒隔离制度并严格执行1(6 )严格执行无菌技术操作规程和标准预防措施(7)择期手术患者术前须接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，急诊手 术按感染手术对待，安排在隔离手术间8)所有医疗器具物品必须经消毒供应中心(室)统一集中处理；手术室 消毒供应部，必须符合消毒供应建筑布局，器具物品处理流程符合标准要求(9 )手术用器具物品(包括刷手刷)的清洗、消毒、包装、灭及存放须符合《医院感染管理办法》、《消毒技术规氾》要求使用有效期内、标识齐全的一次，吐滞年 一必，吐不凿白. 一%，吐佑田匠卢田 R 不但壬后佑田(10)麻醉用具定期清洁、消毒，接触患者的非一次性使用医疗用品应一人一用一消毒或灭菌；一次性麻醉用具严禁重复使用，消毒后喉镜不得放置于原 包装盒内 或裸露存放(11 )术中取出的病理组织等应置于密闭容器内或专用包装袋内，标识明显，医疗废物分类放置、专人收集许昌市一级医院管理综合评价细则一处不合格扣1分一处不合格扣1分无制度扣1分，执行不到位扣1分执行不到位扣1分一项不规范扣1分一个部门一项做不到扣2分查看记录，抽查5个无菌包,到扣3分一项做不到扣2分，发现一处重复使用扣5分处理不规范不得分(感染管理180分)做不2222210分223310分2112(1 )布局合理，人物流向符合医院感染控制要求(2)患者手术前进行抗-HIV、抗-HCV HBsAg等检测，查看手术至现病历或运行病历 或手术登 记本(3)抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间现场查看手术执行情 况或手术登记本(4)急诊手术按感染手术对待，查看手术执行情况或手术登记本(5)麻醉用具/E期清洁、消毒或火菌3、眼科手术室(1 )布局合理，人物流向符合医院感染控制要求(2) 需对择期手术患者前进行抗-川V、抗-HCV HBsAg等检测，查看手术室现病历或运行病历或手术登记本(3)抗-HIV、抗-HCV HBsAg等阳性或特殊感染患者的手术应安排在每日最后，并 对手术间 实施终末消毒。
现场查看手术执行境况或手术登记本(4 )手术工作量及器械配置量相符(含准分子)o查手术登记本和清洗、灭If登记本(二)重症监护病房(1)建筑布局合理、区域划分明确，符合功能流程分治疗室(区)和监护室(区)(2 )治疗室单独设置，室内设非手触式流动水洗手及干手设施(3 )每床使用面积》9. 5m(4)有医院感染管理制度、消毒隔离制度；严格执行标准预防措施、隔离制度及质量监控许昌市一级医院管理综合评价细则(感染管理180分)一处不符合要求扣 0. 5分1例做不到扣1分1例做不到扣1分做不到不得分一次做不到扣1分一处不符合要求扣1分1例做不到扣1分1次做不到扣1分配置不齐全不得分一处不合理扣1分设置及实施不符合要求扣1分面积不达标不得分无制度不得分评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2(5 )工作人员进入重症监护室须更换专用工作服、更鞋、戴帽子、口罩，规范洗手接触每一例患者或 问一患者的不向部位应洗手或手消毒一人做不到扣0.5分（6）入住重症监护室的患者均须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测阳性者须安置在隔离监 护室内, 实施分组护理查入住患者及病历一个病人做不到扣 分（7）凡使用后的监护仪器、设备、卫生材料等严格执行消毒与管理规定（三）NICU （含新生儿病房）10分建筑布局和工作流程合理，人物、洁污流向符合要求。
治疗室、医护办公室及监护区（各监护室）设置非手触式洗手设施、洗手池、洗手液及干手设施，每床单位配备快速手 消毒剂（协助管一下每项做不到扣 分，扣完为止理组杳）1、须独立设置配奶间、洗澡间：各室的内部设施、物品配置符合要求，管理规范， 新生儿监护病床每床使用面积应》6m22、入住NICU的患儿均须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测隔离新生儿重症监护室须独立设 置,实施分 组护理；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施查现运行病历及实施情况3、奶瓶、奶嘴应一人一用一消毒或灭菌；奶瓶、奶嘴的清洁用具和装放容器保持清洁、干燥4、保持洗操池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用小毛巾大浴巾粉扑和贴身内衣等应一人一 用一清洁一消毒或火菌；眼药水（膏）应固XE患儿使用粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭眼药水（膏）应固定患儿使用许昌市一级医院管理综合评价细则（感染管理180分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分25、婴儿培养箱（暖箱）的恒温罩、婴儿床垫以及新生儿红外线抢救台等保持清洁、干燥； 每日以新鲜蒸播水更换培养箱槽内的存水，同时清洁水杯（注水槽）及连接管；每周拆 卸婴儿培养箱，使用中性清洁剂彻底清洁所有表面，并采用非醇类消毒剂消毒、清水清洁、擦干备用；患儿出院后实施终末消毒6、保持可复用呼吸机螺纹管、吸氧连接管、面罩及湿化瓶、吸氧头罩的清洁，及时、定期消毒；一次性物品严禁复用。
7、凡使用后的监护仪器、设施等严格执行本科室消毒与管理规定，清洁、消毒、灭菌与存后备用放符合要求出院患儿用过的所有物品应全部更换，清洁、消毒或灭（四）消毒供应室严格执行卫生部《医院感染管理办法》、《河南省医疗机构消毒供应中心管理办法》（豫卫医[2006]98 ）、《关于加强全省医疗机构医用诊疗包质量控制与管理的。