第十一章第十一章 根尖周病根尖周病1 1 学习要求学习要求•掌握掌握慢性根尖肉芽肿的病理变化和转归，慢性根尖肉芽肿的病理变化和转归，慢性根尖周脓肿的病理变化慢性根尖周脓肿的病理变化•熟悉熟悉根尖周炎的病因及发病机制，急性根根尖周炎的病因及发病机制，急性根尖周炎的病理变化和临床表现尖周炎的病理变化和临床表现•了解了解根尖周炎的免疫病理根尖周炎的免疫病理2 2 根尖周炎根尖周炎/概论概论概念概念：根尖周炎：根尖周炎(periapical periodontitis)指指发生在牙根尖周组织的炎症性疾病，绝大发生在牙根尖周组织的炎症性疾病，绝大多数继发于牙髓病严重者可引起颌骨骨多数继发于牙髓病严重者可引起颌骨骨髓炎结构：牙髓通过根尖孔与根尖周组织联系结构：牙髓通过根尖孔与根尖周组织联系3 3 根尖周炎根尖周炎/分类分类•急性根尖周炎急性根尖周炎 急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎 急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎•慢性根尖周炎慢性根尖周炎 根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿 慢性化脓性根尖周炎慢性化脓性根尖周炎 根尖周囊肿根尖周囊肿 根尖周致密性骨炎根尖周致密性骨炎4 4 根尖周炎根尖周炎/病因病因1.细菌因素细菌因素 多种细菌混合感染，途径：多种细菌混合感染，途径：（（1）经感染的根管；）经感染的根管； （（2）通过牙周组织或邻近根尖周感染扩展蔓）通过牙周组织或邻近根尖周感染扩展蔓延；延； （（3）血源性感染：有创伤时）血源性感染：有创伤时5 5 根尖周炎根尖周炎/病因病因2.化学刺激化学刺激 ：：多为医源性，根管治疗多为医源性，根管治疗 亚砷酸过量，封药过久亚砷酸过量，封药过久/根管内药物过多根管内药物过多/充填药氧充填药氧化锌化锌/预备根管预备根管EDTA，，H2O2,局麻药局麻药3.物理刺激物理刺激 急剧外力或根管治疗器械损伤急剧外力或根管治疗器械损伤4.免疫学因素免疫学因素：抗原引起变态反应：抗原引起变态反应•炎症程度与细菌的类型、机体免疫力及刺炎症程度与细菌的类型、机体免疫力及刺激的强弱有关，变性坏死激的强弱有关，变性坏死/增生增生6 6 根尖周病根尖周病7 7 急性根尖周炎急性根尖周炎急性根尖周炎急性根尖周炎(Acute periapical periodontitis)最常见的是慢性根尖周炎的急性发作最常见的是慢性根尖周炎的急性发作 直接由急性牙髓炎向根尖周扩展而来直接由急性牙髓炎向根尖周扩展而来8 8 急性根尖周炎急性根尖周炎/临床表现临床表现•早期：早期：患牙疼痛不敢咬合。
渗出，浮出感和早接触，咀嚼患牙疼痛不敢咬合渗出，浮出感和早接触，咀嚼疼痛，逐渐疼痛加剧，自发性持续性、博动性痛疼痛，逐渐疼痛加剧，自发性持续性、博动性痛不受温不受温度影响，定位度影响，定位 •脓液骨膜下脓液骨膜下时，疼痛最高峰，牙松动脱落，全身不适、发时，疼痛最高峰，牙松动脱落，全身不适、发烧、白细胞增多，引流区淋巴结肿大疼痛烧、白细胞增多，引流区淋巴结肿大疼痛•脓液穿破骨膜脓液穿破骨膜，疼痛缓解，粘膜下，疼痛缓解，粘膜下/皮下脓肿，红肿，波动皮下脓肿，红肿，波动感，穿破皮肤，形成瘘口感，穿破皮肤，形成瘘口•皮下蜂窝织炎：皮下蜂窝织炎：面部红肿，剧痛，张口受限，进食睡影响面部红肿，剧痛，张口受限，进食睡影响 9 9 急性根尖周炎急性根尖周炎/临床表现临床表现•检查检查患牙深龋或变色失去光泽，对叩诊极度敏患牙深龋或变色失去光泽，对叩诊极度敏感根尖区相应粘膜红肿，粘膜或皮下脓肿形感根尖区相应粘膜红肿，粘膜或皮下脓肿形成时扪之有波动感脓液一旦穿破粘膜或皮肤成时扪之有波动感脓液一旦穿破粘膜或皮肤排脓后，疼痛明显缓解排脓后，疼痛明显缓解 •X光片检查光片检查，急性根尖周炎的根尖部改变不明，急性根尖周炎的根尖部改变不明显或仅有牙周间隙增宽，围绕根尖周的骨硬板显或仅有牙周间隙增宽，围绕根尖周的骨硬板不如正常清楚。
若为慢性根尖周炎的急性发作，不如正常清楚若为慢性根尖周炎的急性发作，则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像1010 急性根尖周炎急性根尖周炎/病理变化病理变化 急性浆液性根尖周炎：急性浆液性根尖周炎：牙周膜血管扩张充血，浆液牙周膜血管扩张充血，浆液渗出，组织水肿，少量中性粒细胞渗出，组织水肿，少量中性粒细胞 脓肿形成：脓肿形成：大量中性粒细胞，坏死组织液化大量中性粒细胞，坏死组织液化 急性牙槽脓肿：急性牙槽脓肿：炎症向邻近骨髓腔扩展，产生局限性炎症向邻近骨髓腔扩展，产生局限性的牙槽突骨髓炎的牙槽突骨髓炎 脓肿：脓肿：中心脓细胞，大量中性粒细胞围绕，边缘区可中心脓细胞，大量中性粒细胞围绕，边缘区可见淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等见淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等 1111 急性根尖周炎急性根尖周炎 脓肿引流：人工，自然脓肿引流：人工，自然•脓液排出途径：脓液排出途径：1.通过牙槽骨形成骨膜下脓肿，穿破骨膜形成粘通过牙槽骨形成骨膜下脓肿，穿破骨膜形成粘膜下或皮下脓肿膜下或皮下脓肿 ，穿破粘膜或皮肤排出，形成，穿破粘膜或皮肤排出，形成经久不愈的龈窦管或皮窦管。
下颌多见经久不愈的龈窦管或皮窦管下颌多见2.龋洞：根管大，根尖孔大龋洞：根管大，根尖孔大3.牙龈沟、牙周袋牙龈沟、牙周袋1212 第二节第二节 慢性根尖周炎慢性根尖周炎•以增生为主以增生为主•破坏和修复交错进行：急性，慢性破坏和修复交错进行：急性，慢性•范围范围：根尖周组织，牙槽骨，牙骨质：根尖周组织，牙槽骨，牙骨质•类型类型：根尖周肉芽肿：根尖周肉芽肿• 慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿• 根尖周囊肿根尖周囊肿1313 慢性根尖周炎慢性根尖周炎/根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿•根尖肉芽肿根尖肉芽肿(redicular granuloma) ：：根根尖周牙周膜受根管内病原慢性刺激，表尖周牙周膜受根管内病原慢性刺激，表现以增生为主的炎症反应，以肉芽组织现以增生为主的炎症反应，以肉芽组织取代根尖周组织取代根尖周组织1414 慢性根尖周炎慢性根尖周炎/根尖肉芽肿根尖肉芽肿临床表现临床表现:•患牙多有深龋或由于牙髓坏死致牙变色和失去光患牙多有深龋或由于牙髓坏死致牙变色和失去光泽，咀嚼乏力或不适，偶有疼痛多数无明显症泽，咀嚼乏力或不适，偶有疼痛多数无明显症状 •X光片光片示早期根尖区牙周间隙增宽，病程长肉芽肿示早期根尖区牙周间隙增宽，病程长肉芽肿大者则呈现大者则呈现根尖区界限清楚的圆型透射影像根尖区界限清楚的圆型透射影像，周，周围有薄层阻射的硬骨缘，也有部分病例透射影边围有薄层阻射的硬骨缘，也有部分病例透射影边界不清。
界不清1515 1616 根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿/病理变化病理变化早期早期：一般慢性炎改变；：一般慢性炎改变；炎性肉芽组织：炎性肉芽组织：周界清楚，新生的毛细血管、成周界清楚，新生的毛细血管、成纤维细胞和浸润的各类急慢性炎症细胞构成，纤维细胞和浸润的各类急慢性炎症细胞构成，还可见还可见泡沫细胞、含铁血黄素和胆固醇晶体沉积泡沫细胞、含铁血黄素和胆固醇晶体沉积及多核巨细胞及多核巨细胞 肉芽组织外周常有纤维结缔组织包绕肉芽组织外周常有纤维结缔组织包绕根尖牙骨质和牙槽骨有吸收根尖牙骨质和牙槽骨有吸收 1717 根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿/病理变化病理变化 根尖肉芽肿内可见增生上皮团或上皮条索，根尖肉芽肿内可见增生上皮团或上皮条索，相互交织呈网状，这些上皮来源于：相互交织呈网状，这些上皮来源于： (1)Malassez上皮剩余；上皮剩余； (2)经窦道口长入的口腔上皮；经窦道口长入的口腔上皮； (3)牙周袋袋壁上皮；牙周袋袋壁上皮； (4)来自呼吸道上皮，此见于病变与上颌窦来自呼吸道上皮，此见于病变与上颌窦相通的病例相通的病例 1818 慢性根尖周炎慢性根尖周炎/根尖肉芽肿根尖肉芽肿•根尖肉芽肿为附根尖肉芽肿为附着在牙根尖部约着在牙根尖部约绿豆大小的肉芽，绿豆大小的肉芽，因与牙根尖区牙因与牙根尖区牙周膜相连，可随周膜相连，可随拔牙时一同拔出拔牙时一同拔出1919 根尖周区炎性肉芽增生，外周有纤维包绕2020 根尖周肉芽肿中吞噬了脂质的泡沫细胞 胆固醇晶体呈针状裂隙 2121 慢性根尖周炎慢性根尖周炎/根尖肉芽肿根尖肉芽肿/病理病理2222 慢性根尖周炎慢性根尖周炎/根尖肉芽肿根尖肉芽肿/病理病理2323 慢性根尖周炎慢性根尖周炎/根尖肉芽肿根尖肉芽肿/病理病理•肉芽组织外周常有纤维结缔组织包绕。
肉芽组织外周常有纤维结缔组织包绕•根尖牙骨质和牙槽骨有吸收根尖牙骨质和牙槽骨有吸收2424 2525 根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿/病理转归病理转归1 病变缩小：病变缩小：机体抵抗力增强而病原刺激较弱时，机体抵抗力增强而病原刺激较弱时，肉芽组织纤维成份增多，牙槽骨和根尖牙骨质吸肉芽组织纤维成份增多，牙槽骨和根尖牙骨质吸收暂停或出现修复收暂停或出现修复 病变扩大：病变扩大：当机体抵抗力下降而病原刺激增强时，当机体抵抗力下降而病原刺激增强时，则炎症加重，浸润炎症细胞增多，破骨细胞被激则炎症加重，浸润炎症细胞增多，破骨细胞被激活，牙槽骨及根尖牙骨质出现吸收活，牙槽骨及根尖牙骨质出现吸收 2626 根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿/病理转归病理转归2.转化急性牙槽脓肿转化急性牙槽脓肿：根尖肉芽肿体积过大，：根尖肉芽肿体积过大，营养不足，使肉芽肿中心发生液化、坏死，营养不足，使肉芽肿中心发生液化、坏死，形成脓肿；可急性发作，形成脓肿；可急性发作， 变为慢性根尖周脓肿：变为慢性根尖周脓肿：脓肿在相应的根尖区脓肿在相应的根尖区牙龈上形成龈窦管，引流后形成牙龈上形成龈窦管，引流后形成 因此，临床上常出现反复疼痛，肿胀的病因此，临床上常出现反复疼痛，肿胀的病史。
史 2727 根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿/病理转归病理转归 3. 转化成根尖囊肿转化成根尖囊肿：： （（1）增生的上皮团中心部分由于营养障碍、液）增生的上皮团中心部分由于营养障碍、液 化变性、渗透压增高吸引周围组织液，使发展化变性、渗透压增高吸引周围组织液，使发展 成囊肿成囊肿 （（2）增生的上皮被覆脓腔，当炎症减轻后转变）增生的上皮被覆脓腔，当炎症减轻后转变 成囊肿成囊肿 （（3））被增生的上皮包裹的炎性肉芽组织也可发被增生的上皮包裹的炎性肉芽组织也可发生退变坏死形成囊肿生退变坏死形成囊肿 2828 根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿/病理转归病理转归4.转变为致密性骨炎：转变为致密性骨炎：部分年轻患者，抵抗力强，部分年轻患者，抵抗力强，在轻微低毒刺激下，炎症减轻，肉芽肿中纤维增在轻微低毒刺激下，炎症减轻，肉芽肿中纤维增加，病变范围缩小；吸收后牙槽骨重新沉积，骨加，病变范围缩小；吸收后牙槽骨重新沉积，骨小梁增粗，髓腔缩小，骨密度增大，髓腔中纤维小梁增粗，髓腔缩小，骨密度增大，髓腔中纤维组织增生，散在慢性炎细胞浸润；组织增生，散在慢性炎细胞浸润； 吸收后根尖牙骨质也出现修复，过度沉积，出现吸收后根尖牙骨质也出现修复，过度沉积，出现牙骨质过度增厚。
牙骨质过度增厚 X片片示根尖周局灶性阻射影，与正常骨分界不清示根尖周局灶性阻射影，与正常骨分界不清2929 慢性根尖周炎慢性根尖周炎/慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿•来源来源：急性牙槽脓肿：急性牙槽脓肿/根尖肉芽肿中央液化根尖肉芽肿中央液化•临床表现临床表现：多无明显症状，部分咀嚼不适或咀：多无明显症状，部分咀嚼不适或咀嚼痛龋病牙髓炎病史，龋病牙髓炎病史，有窦管形成者可见患有窦管形成者可见患牙相对应的粘膜或皮肤上有肉芽状外观的窦口，牙相对应的粘膜或皮肤上有肉芽状外观的窦口，时有脓液排出患牙轻叩痛时有脓液排出患牙轻叩痛•X光片示根尖周边界模糊的透射影，透射区围的光片示根尖周边界模糊的透射影，透射区围的骨质较疏松呈云雾状骨质较疏松呈云雾状3030 慢性根尖周炎慢性根尖周炎/慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿/病理变化病理变化①①根尖区牙周膜内根尖区牙周膜内脓肿脓肿形成，形成，• 中央为坏死液化组织和脓细胞中央为坏死液化组织和脓细胞• 外周为炎性肉芽组织外周为炎性肉芽组织• 肉芽外周有纤维组织包绕肉芽外周有纤维组织包绕②②根尖牙骨质和牙槽骨有不同程度的吸收，可见破根尖牙骨质和牙槽骨有不同程度的吸收，可见破骨细胞骨细胞3131 慢性根尖周炎慢性根尖周炎/慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿③③若拔除患牙，可见根尖有污秽的脓性分泌物粘附，若拔除患牙，可见根尖有污秽的脓性分泌物粘附，根尖粗糙不平。
根尖粗糙不平 ④④脓液穿破牙槽骨及粘膜或皮肤，形成龈窦管或皮脓液穿破牙槽骨及粘膜或皮肤，形成龈窦管或皮窦管窦壁有复层鳞状上皮衬里，上皮可来自窦管窦壁有复层鳞状上皮衬里，上皮可来自Malassez上皮剩余，也可由口腔粘膜或皮肤经窦上皮剩余，也可由口腔粘膜或皮肤经窦口长入上皮下结缔组织水肿，其中有大量炎症口长入上皮下结缔组织水肿，其中有大量炎症细胞浸润和增生扩张的毛细血管细胞浸润和增生扩张的毛细血管3232 根尖周脓肿根尖区脓液流失后的脓腔 3333 根尖周肉芽肿中央坏死液化形成脓肿 根尖周组织破坏，脓液沿痿道排出 3434 慢性根尖周炎慢性根尖周炎/慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿3535 慢性根尖周炎慢性根尖周炎/根尖脓肿根尖脓肿3636 根尖周炎的免疫病理根尖周炎的免疫病理•抗原物质：细菌，内毒素，酶，坏死组织，抗原物质：细菌，内毒素，酶，坏死组织，药物药物•慢性根尖周炎是机体对根管抗原的病理免疫慢性根尖周炎是机体对根管抗原的病理免疫性反应或变态反应性疾病性反应或变态反应性疾病3737 根尖周炎的免疫病理根尖周炎的免疫病理病变组织中发现了多种免疫活性细胞、巨噬病变组织中发现了多种免疫活性细胞、巨噬细胞、细胞、T淋巴细胞、淋巴细胞、B淋巴细胞、肥大细胞淋巴细胞、肥大细胞等。
等B淋巴细胞淋巴细胞介导体液免疫：产生介导体液免疫：产生Ig，激活补体，激活补体T淋巴细胞淋巴细胞释放释放CK:IL,LT,PG,TNF,激活破骨细胞，激活破骨细胞，导致牙槽骨吸收破坏导致牙槽骨吸收破坏巨噬细胞巨噬细胞杀灭细菌，处理坏死组织，是一种抗原提杀灭细菌，处理坏死组织，是一种抗原提呈细胞3838 根尖周炎的免疫病理根尖周炎的免疫病理•根尖周炎的免疫研究根尖周炎的免疫研究 免疫荧光、电镜及免疫荧光、电镜及免疫组化研究证实，根尖周炎既是非特异免疫组化研究证实，根尖周炎既是非特异性炎症反应，同时也有特异性的细胞免疫性炎症反应，同时也有特异性的细胞免疫和体液免疫的参与和体液免疫的参与3939 作业题名词解释：名词解释： 根尖周炎根尖周炎简答：简答：1、慢性根尖肉芽肿的基本病理变化与转归慢性根尖肉芽肿的基本病理变化与转归2、简述慢性根尖周脓肿、根尖肉芽肿和根尖、简述慢性根尖周脓肿、根尖肉芽肿和根尖 囊肿的病理改变囊肿的病理改变 4040 。