特殊使用级抗菌药物申请及会诊单特殊使用级抗菌药物申请及会诊单 申请科室： 申请人： 申请日期：患者姓名性别年龄住院号当前诊断相关检查指标白细胞： ×109 /L 中性粒细胞（NEUT%） % T: ℃ 寒战：有/无细菌培养＋药敏结果（或其他病原学检查）：其他：抗菌药物名称用法用量使用时间目前用抗菌药物抗菌药物名称用法用量拟使用时间 拟申请使用特殊使用级抗菌药物审批意见会诊专家意见及签名：申请科室主任意见及签名：医务处意见：。